社区卫生站医保结算制度

PAGE社区卫生站医保结算制度一、总则（一）目的为加强社区卫生站医保结算管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规和医保政策，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本社区卫生站及其工作人员在医保结算过程中的各项业务操作。（三）基本原则1.严格执行医保政策法规原则。社区卫生站应严格遵守国家及地方关于医疗保险的各项政策、法规和规定，确保医保结算工作合法合规。2.准确结算原则。准确记录参保人员就医信息，合理计算医保费用，确保医保结算数据真实、准确、完整。3.及时结算原则。按照规定的时间和流程，及时与医保部门进行结算，保证医保基金的及时支付和使用。4.服务参保人员原则。以方便参保人员就医为出发点，优化医保结算流程，提高服务质量，为参保人员提供便捷、高效的医保服务。二、医保结算管理职责（一）管理部门职责1.社区卫生站成立医保结算管理小组，负责统筹协调医保结算工作。管理小组由站长担任组长，相关业务科室负责人为成员。2.医保结算管理小组职责：贯彻执行医保政策法规，制定和完善本社区卫生站医保结算管理制度及流程。组织开展医保结算业务培训，提高工作人员的业务水平和政策理解能力。监督检查医保结算工作执行情况，及时发现和解决存在的问题。协调与医保部门的沟通联系，处理医保结算过程中的各类事务。（二）业务科室职责1.挂号收费室：负责参保人员挂号、收费等基础信息的录入，确保信息准确无误。严格按照医保政策规定收取参保人员的个人自付费用，开具合规票据。及时将挂号、收费信息传递给相关业务科室。2.临床科室：医生应严格掌握医保用药、诊疗项目等政策规定，合理诊治参保人员，规范书写病历和医嘱。准确记录参保人员的就医情况，包括诊断、治疗方案、用药明细等，为医保结算提供真实可靠的数据。协助医保结算管理小组做好医保费用的审核和结算工作。3.药房：严格按照医保药品目录进行药品调配，确保药品的使用符合医保规定。做好药品出入库记录，配合医保结算管理小组核对医保报销药品的费用。4.医保办：负责与医保部门的日常联络工作，及时了解医保政策动态和结算要求。审核医保结算数据，对存在疑问的数据进行核实和处理。定期对医保结算工作进行统计分析，向上级部门汇报医保结算情况。三、医保结算流程（一）就医登记1.参保人员持医保凭证到社区卫生站就诊，挂号收费室工作人员核对参保人员身份信息，确认无误后为其办理挂号手续，并将参保人员的基本信息录入医保系统。2.挂号收费室工作人员告知参保人员本次就诊的医保报销政策、报销范围及个人自付比例等相关信息。（二）诊疗服务1.临床科室医生根据参保人员的病情进行诊断和治疗，按照医保政策规定合理开具医嘱，包括药品、诊疗项目等。2.医生在诊疗过程中应严格掌握医保用药范围和诊疗项目目录，不得超目录范围用药和诊疗。对于限制使用的药品和诊疗项目，应严格按照规定的审批程序执行。3.药房根据医生开具的医嘱进行药品调配，确保药品质量和用药安全。同时，做好药品出入库记录，以备医保结算时核对。（三）费用结算1.诊疗结束后，临床科室护士或医生将参保人员的就医费用明细整理汇总，提交给医保办。2.医保办工作人员对费用明细进行初审，核对医嘱与收费明细是否一致，检查是否存在超目录范围收费、分解住院等违规行为。3.初审无误后，医保办工作人员将费用明细上传至医保结算系统，与医保部门进行费用结算。4.医保部门对上传的费用明细进行审核，如发现问题，将反馈给社区卫生站医保办。医保办根据反馈意见进行核实和处理，直至医保部门审核通过。5.医保部门审核通过后，社区卫生站按照医保结算结果，向参保人员收取个人自付费用，并开具收费票据。（四）结算支付1.医保部门定期将医保报销费用拨付至社区卫生站指定账户。2.社区卫生站财务部门收到医保报销费用后，进行账务处理，并与医保办核对结算金额。四、医保费用审核（一）审核内容1.就医资格审核：核对参保人员的医保凭证是否有效，是否在医保报销范围内。2.诊疗项目审核：检查诊疗项目是否符合医保目录规定，是否存在超目录范围诊疗、分解诊疗等违规行为。3.药品使用审核：审核药品是否在医保药品目录内，药品的使用剂量、疗程是否合理，是否存在超量用药、滥用药品等情况。4.收费标准审核：检查收费项目及标准是否符合物价部门规定，是否存在多收费、乱收费等问题。（二）审核方式1.日常审核：医保办工作人员在费用结算前对每一笔医保费用进行初审，确保费用明细准确无误。2.定期抽查：医保结算管理小组定期对医保结算数据进行抽查，检查审核工作的执行情况，发现问题及时整改。3.专项检查：针对医保结算过程中出现的突出问题或医保部门要求的专项检查，组织相关人员进行重点检查，深入排查违规行为。（三）违规处理1.对于审核发现的违规费用，医保办应及时通知相关科室进行整改，并追回违规报销的医保费用。2.对违规行为情节较轻的工作人员，给予批评教育，并要求其作出书面检讨；情节严重的，按照社区卫生站相关规定进行严肃处理，直至解除劳动合同。3.对于多次出现违规行为的社区卫生站，医保部门将视情节轻重采取暂停医保结算业务、降低医保信用等级等处罚措施。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.社区卫生站应建立完善的医保信息系统，确保与医保部门的信息系统对接畅通，实现医保结算数据的实时传输和共享。2.医保信息系统应具备参保人员信息管理、就医登记、费用结算、统计分析等功能，满足医保结算工作的需要。（二）信息安全管理1.加强医保信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止信息泄露和网络攻击。2.定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。3.严格控制医保信息系统的访问权限，操作人员应使用个人专用账号和密码登录系统，不得擅自将账号和密码提供给他人使用。4.做好医保信息备份工作，定期将医保结算数据备份至安全存储介质，并异地存放，防止数据丢失。（三）信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，参保人员可通过医保信息系统或社区卫生站自助终端查询本人的就医记录、费用明细、报销情况等信息。2.医保办应定期对医保结算数据进行统计分析，生成各类报表，如医保费用结算报表、医保报销情况分析报表等，为医保管理决策提供数据支持。六、医保服务与监督（一）医保服务1.加强对工作人员的医保政策培训，提高其业务水平和服务意识，确保为参保人员提供准确、便捷的医保服务。2.在社区卫生站显著位置公示医保政策、报销流程、医保目录等信息，方便参保人员了解。3.设立医保咨询服务窗口，安排专人负责解答参保人员的医保咨询问题，及时处理参保人员的投诉和建议。（二）医保监督1.医保结算管理小组定期对医保结算工作进行内部监督检查，发现问题及时整改。2.接受医保部门的监督检查，积极配合医保部