卫生部诊断书管理制度

PAGE卫生部诊断书管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部诊断书的管理，规范诊断书的开具、使用、保存等行为，确保诊断书的真实性、准确性和完整性，保障医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内涉及卫生部诊断书开具、使用和管理的所有部门和人员。（三）相关法律法规及行业标准引用本制度严格遵循《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及卫生部关于诊断书管理的行业标准和规范要求。二、诊断书的开具（一）开具资格1.具有执业医师资格，并经注册在本医疗机构执业的医师，方可按照规定开具卫生部诊断书。2.医师应按照其执业类别和范围，在注册的执业地点为患者开具诊断书。（二）开具要求1.医师应亲自诊查患者，全面、准确地收集病史、症状、体征及必要的辅助检查结果等信息。2.诊断书应客观、真实、准确、及时、完整，文字表述应规范、清晰，避免模糊、歧义或暗示性语言。3.诊断书应按照规定的格式填写，包括患者基本信息、诊断日期、诊断内容、医师签名等。诊断内容应明确疾病名称、诊断依据、病情程度等。4.对于疑难复杂病例，需要进行多学科会诊或讨论的，应在诊断书中注明会诊或讨论情况及结论。（三）开具流程1.医师在完成对患者的诊断后，应及时在电子病历系统或纸质病历上记录诊断信息。2.按照诊断书格式要求，在电子病历系统中生成诊断书模板，并准确录入相关信息，经核对无误后打印。3.医师在打印的诊断书上签名确认，确保诊断书的真实性和有效性。4.对于需要上级医师审核的诊断书，应提交上级医师进行审核。上级医师审核通过后，诊断书方可生效并发放给患者或相关部门。三、诊断书的使用（一）使用范围1.卫生部诊断书主要用于患者就医过程中的病情诊断证明，包括门诊诊断、住院诊断、出院诊断等。2.可作为患者申请病假、工伤认定、保险理赔、司法鉴定等相关事宜的依据。（二）使用规范1.诊断书仅供本医疗机构内与患者诊疗相关的部门和人员使用，不得转借、转让或出售给其他单位或个人。2.使用诊断书时，应严格按照规定的用途和程序进行，确保诊断书的使用符合法律法规和医疗规范要求。3.对于涉及法律纠纷或其他特殊情况需要提供诊断书原件或复印件的，应按照医院相关规定办理审批手续，并做好登记记录。（三）患者领取1.患者在办理出院手续或门诊复诊结束后，如需领取诊断书，应按照医院规定的流程到指定地点领取。2.领取时，患者应出示有效身份证件，经核对无误后，领取本人的诊断书。3.对于家属或代理人代领诊断书的，应提供患者授权委托书及双方有效身份证件，经核实后予以发放。四、诊断书的保存（一）保存方式1.卫生部诊断书应采用电子和纸质两种方式保存。电子诊断书应存储在医院信息系统中，确保数据的安全性和可追溯性。2.纸质诊断书应按照病历档案管理的要求进行整理、装订和保存，建立专门的诊断书档案库。（二）保存期限1.电子诊断书应长期保存，以便随时查阅和统计分析。2.纸质诊断书的保存期限按照《病历书写基本规范》的要求执行，门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年。（三）保存要求1.电子诊断书应定期进行备份，防止数据丢失。备份数据应存储在不同的介质上，并分别保存于不同的地点。2.纸质诊断书应妥善保管，防止受潮、霉变、虫蛀等损坏。档案库应保持干燥、通风良好，具备防火、防盗、防虫、防潮等设施。3.建立诊断书查阅、借阅登记制度，严格记录查阅、借阅的时间、人员、内容等信息，确保诊断书的安全和完整。五、诊断书的审核与监督（一）审核机制1.成立诊断书审核小组，由医院医疗质量管理部门负责人、相关临床科室主任等组成。2.审核小组定期对诊断书的开具质量进行抽查审核，重点检查诊断书的准确性、完整性、规范性以及医师签名等情况。3.对于审核中发现的问题，应及时反馈给开具医师，并要求其限期整改。整改完成后进行复查，确保诊断书质量符合要求。（二）监督检查1.医院内部审计部门定期对诊断书的管理情况进行监督检查，包括诊断书的开具、使用、保存等环节，发现问题及时督促整改。2.接受卫生行政部门及其他相关部门的监督检查，积极配合提供有关诊断书管理的资料和信息，对于检查中提出的问题，应认真落实整改措施。（三）违规处理1.对于违反本制度开具、使用或保存诊断书的医师及相关人员，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动、吊销执业证书等处理。2.因诊断书管理不当引发医疗纠纷或法律责任的，按照医院相关规定追究责任人的责任，并依法承担相应的法律后果。六、培训与宣传（一）培训计划1.制定针对诊断书管理相关法律法规、行业标准以及本制度的培训计划，定期组织对医师及相关人员进行培训。2.培训内容包括诊断书的开具规范、使用流程、审核要点、保存要求以及违规处理等方面，确保相关人员熟悉掌握诊断书管理的各项要求。（二）培训方式1.采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种培训方式，提高培训效果。2.邀请卫生行政部门专家、法律专业人士等进行授课，增强培训的专业性和权威性。（三）宣传教育1.通过医院内部宣传栏、网站、微信公众号等渠道，宣传诊断书管理的重要性和相关规定，提高全体医务人员和患者对诊断书管理的认识。2.向患者宣传诊断书的正确使用方法和注意事项，引导患者合理使用诊断书，维护自身合法