医院环境卫生学检测制度

PAGE医院环境卫生学检测制度一、总则（一）目的为加强医院环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本医院环境卫生学检测制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关区域的环境卫生学检测工作。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、检测机构与人员职责（一）检测机构医院设立独立的环境卫生学检测小组，负责全院环境卫生学检测工作的组织、实施、结果分析与报告。检测小组由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括医院感染管理专职人员、检验科专业技术人员等。（二）人员职责1.组长职责全面负责医院环境卫生学检测工作的组织与管理，制定检测计划和方案。审核检测报告，对检测结果进行分析，提出改进措施和建议。协调解决检测工作中出现的问题，确保检测工作顺利进行。2.医院感染管理专职人员职责协助组长制定检测计划和方案，负责具体检测工作的组织实施。按照检测标准和方法，采集环境样本，及时送检验科检测。对检测结果进行初步分析，发现问题及时报告组长，并跟踪整改情况。负责检测资料的整理、归档和保管。3.检验科专业技术人员职责严格按照检测标准和操作规程，对送检的环境样本进行检测，确保检测结果准确可靠。及时向医院感染管理部门反馈检测结果，并提供专业的技术指导和建议。负责检测设备的维护和保养，确保设备正常运行。三、检测内容与方法（一）检测内容1.空气检测：包括手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、供应室无菌区等重点部门的空气微生物菌落总数检测。2.物体表面检测：对病房、门诊科室、手术室、治疗室、换药室、检验科、口腔科等科室的各类物体表面进行细菌菌落总数检测。3.医务人员手检测：对直接接触患者的医务人员的手进行细菌菌落总数检测。4.医疗用水检测：对医院供应室的灭菌用水、透析用水、口腔科诊疗用水等进行细菌、真菌、内毒素等指标检测。（二）检测方法1.空气检测：采用平板暴露法或空气采样器采样法，按照《医院消毒卫生标准》规定的方法进行检测。2.物体表面检测：用5cm×5cm灭菌规格板，蘸取生理盐水采样液，在被检物体表面涂抹5次，然后剪去手接触部分，将采样棉拭子放入10ml生理盐水采样液中送检。3.医务人员手检测：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。4.医疗用水检测：根据不同类型的医疗用水，按照相应的检测标准和方法进行采样和检测。如灭菌用水检测细菌、真菌指标，透析用水检测细菌、内毒素等指标，口腔科诊疗用水检测细菌、真菌、重金属等指标。四、检测频率与采样时间（一）检测频率1.重点部门手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、供应室无菌区等每周进行一次空气检测；每月进行一次物体表面和医务人员手检测。口腔科诊疗区域每天进行一次诊疗用水检测；每周进行一次物体表面和医务人员手检测。2.普通科室病房、门诊科室、治疗室、换药室等每季度进行一次空气检测；每半年进行一次物体表面和医务人员手检测。（二）采样时间1.空气检测：选择消毒处理后与进行医疗活动前期间采样。2.物体表面检测：在清洁工作完成后进行采样。3.医务人员手检测：在接触患者、从事医疗活动前进行采样。4.医疗用水检测：在使用前或按照规定的时间间隔进行采样。五、检测结果判定与报告（一）检测结果判定1.空气检测结果判定：按照《医院消毒卫生标准》规定的空气微生物菌落总数标准进行判定。不同科室的空气卫生质量应符合相应的标准要求，如手术室、重症监护病房空气细菌菌落总数应≤200CFU/m³。2.物体表面检测结果判定：物体表面细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。如普通科室物体表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，重点科室应≤5CFU/cm²。3.医务人员手检测结果判定：医务人员手细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。如卫生手消毒后细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，外科手消毒后细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。4.医疗用水检测结果判定：医疗用水的各项检测指标应符合相应的卫生标准。如透析用水细菌菌落总数应≤200CFU/ml，内毒素含量应≤2EU/ml；口腔科诊疗用水细菌菌落总数应≤20CFU/ml等。（二）报告1.医院感染管理专职人员在收到检验科检测报告后，应及时对检测结果进行整理和分析。如发现检测结果不符合标准要求，应立即报告组长，并通知相关科室负责人。2.检测小组应定期对全院环境卫生学检测结果进行总结分析，形成书面报告，上报医院感染管理委员会。报告内容应包括检测概况、检测结果、存在问题、整改措施及效果评价等。3.对于检测结果异常的科室，医院感染管理部门应下达《医院感染防控整改通知书》，要求科室限期整改，并跟踪整改情况。整改完成后，科室应提交整改报告，医院感染管理部门进行复查，直至检测结果符合标准要求。六、质量控制（一）检测人员培训1.检测人员应定期参加医院感染管理相关知识和技能培训，熟悉环境卫生学检测标准、方法和操作规程。培训内容包括法律法规、行业标准、检测技术、质量控制等方面。2.新上岗的检测人员应进行专门的岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训时间不少于[X]学时，培训结束后应进行理论和技能考核，考核成绩合格者方可独立从事检测工作。（二）检测设备与试剂管理1.检测小组应配备符合检测要求的仪器设备，如空气采样器、微生物培养箱、高压灭菌器、天平、显微镜等。仪器设备应定期进行校准和维护，确保其准确性和可靠性。2.检测所用的试剂和耗材应符合国家相关标准和规定，从正规渠道采购，并妥善保存。试剂和耗材的使用应严格按照说明书进行操作，确保检测结果的准确性。（三）质量控制措施1.定期对检测人员进行盲样考核，考核结果纳入个人绩效考核。盲样考核应包括检测方法、操作技能、结果判定等方面，确保检测人员具备准确、规范的检测能力。2.采用标准菌株进行质量控制，定期对检测方法进行验证，确保检测结果的准确性和可靠性。同时，对检测过程中的关键环节进行质量监控，如采样、接种、培养等，发现问题及时纠正。3.定期对检测报告进行审核，检查报告内容是否完整、准确，检测结果是否符合标准要求。审核人员应具备丰富的专业知识和经验，对审核中发现的问题及时反馈给检测人员，并要求其进行整改。七、整改措施与跟踪（一）整改措施1.针对检测结果不符合标准要求的科室，医院感染管理部门应组织相关人员进行原因分析，制定切实可行的整改措施。整改措施应包括加强环境卫生管理、规范消毒隔离操作、强化人员培训等方面。2.科室应根据整改措施，制定详细的整改计划，明确整改责任人、整改时间和整改目标。整改计划应报医院感染管理部门备案，并认真组织实施。（二）跟踪1.医院感染管理部门负责对整改情况进行跟踪检查，定期到科室查看整改措施的落实情况。跟踪检查应包括环境卫生状况、消毒隔离措施执行情况、人员培训效果等方面。2.对于整改不力的科室，医院感染管理部门应加大监督