卫生院执业自查工作制度

PAGE卫生院执业自查工作制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范执业行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，依据相关法律法规和行业标准，制定本执业自查工作制度。本制度旨在通过定期、全面的自查，及时发现卫生院在执业过程中存在的问题，并采取有效措施加以整改，确保卫生院依法执业、规范运行，为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。涵盖卫生院的医疗、护理、药剂、检验、放射、预防保健等各个业务科室及相关职能部门。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等法律法规以及医疗卫生行业相关标准、规范制定。这些法律法规和行业标准是卫生院执业的基本准则，本制度旨在确保卫生院的各项工作严格遵循其要求，保障医疗质量和医疗安全。二、自查组织与人员1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，各业务科室负责人为成员的执业自查领导小组。领导小组负责全面领导和组织卫生院的执业自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。2.自查工作小组各业务科室成立自查工作小组，由科室负责人担任组长，成员包括本科室的医护人员。自查工作小组负责具体实施本科室的执业自查工作，按照自查标准进行详细检查，记录存在的问题，并提出整改建议。3.人员职责院长职责：全面负责卫生院执业自查工作的领导，确保自查工作的顺利开展；对自查结果进行审核，做出决策，推动整改措施的落实；协调与上级主管部门及相关部门的沟通，保障自查工作符合外部要求。业务科室负责人职责：组织本科室自查工作小组开展自查活动，指导小组成员正确执行自查标准；对本科室自查结果进行汇总分析，提出初步整改意见；配合卫生院自查领导小组对本科室问题进行整改落实。医护人员职责：认真参与本科室的自查工作，如实提供相关信息和资料；按照自查标准对本科室的医疗行为、医疗文书、设备设施等进行细致检查；积极配合整改工作，落实整改措施，提高本科室执业水平。三、自查内容与标准1.医疗机构执业资格执业许可证：检查卫生院执业许可证是否在有效期内，登记事项是否与实际情况相符，包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等。诊疗科目核定：核实卫生院开展的诊疗科目是否与执业许可证核准的科目一致，不得超范围执业。严禁未经核准擅自开展新的诊疗科目或超出登记范围从事诊疗活动。校验情况：查看卫生院是否按照规定及时办理执业许可证校验手续，校验结果是否合格。确保卫生院持续符合医疗机构执业要求，合法开展医疗服务。2.人员资质与执业注册医护人员资质：检查医护人员是否具备相应的执业资格证书和执业注册证书，证书是否在有效期内。确保从事医疗工作的人员具备合法的从业资格，严禁非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。执业注册情况：核实医护人员的执业注册地点是否为本卫生院，是否存在多点执业未按规定办理相关手续的情况。保证医护人员在本卫生院合法执业，遵守执业注册管理规定。人员配备：根据卫生院的规模、功能和服务需求，检查人员配备是否符合要求。包括各类专业技术人员的数量、职称结构等是否合理，是否满足临床诊疗和公共卫生服务工作的需要。3.医疗质量管理医疗核心制度执行：检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、手术安全核查制度、新技术和新项目准入制度等医疗核心制度的执行情况。确保医疗行为规范，保障医疗质量和安全。病历质量：抽查病历书写是否规范，包括病历的完整性、准确性、及时性，诊断与治疗的合理性，医嘱的规范性等。病历是医疗过程的重要记录，高质量的病历对于疾病诊断、治疗和医疗纠纷处理具有重要意义。医疗安全管理：查看医疗安全管理制度的落实情况，如医疗风险评估、医疗安全不良事件报告与处理、患者身份识别与查对、手术安全管理、输血安全管理等。加强医疗安全管理，预防和减少医疗事故的发生。医疗技术临床应用管理：检查卫生院开展的医疗技术是否符合相关规定，是否经过审批备案。严禁违规开展限制类医疗技术，确保医疗技术临床应用安全、有效。4.护理管理护理人员配备：检查护理人员数量是否满足临床护理工作需要，护理人员的资质和岗位设置是否合理。保证护理工作的正常开展，确保护理质量。护理质量管理：查看护理质量管理制度的执行情况，包括基础护理、专科护理、护理文书书写、护理安全管理等。加强护理质量管理，提高护理服务水平，保障患者护理安全。护理操作规范：检查护理人员的护理操作是否符合规范要求，如静脉输液、注射、换药、导尿等操作的流程和技术标准。确保护理操作的准确性和安全性，减少护理并发症的发生。5.药剂管理药品购进与验收：检查药品购进渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业购进药品。药品验收记录是否完整，包括药品的名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业等信息。确保药品质量安全，防止假劣药品流入卫生院。药品储存与养护：查看药品储存条件是否符合要求，药品分类存放是否合理，温湿度记录是否完整。药品养护措施是否落实，定期检查药品质量，防止药品变质、损坏。药品调剂与使用：检查药品调剂过程是否规范，药师是否严格执行处方审核、调配、核对等制度。药品使用是否合理，有无滥用、超剂量使用等情况。确保患者用药安全、有效、合理。特殊药品管理：对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，检查其管理制度是否健全，储存、保管、使用、销毁等环节是否符合规定。特殊药品管理关系到患者的健康和社会安全，必须严格规范。6.医疗器械管理医疗器械购进与验收：检查医疗器械购进渠道是否合法，是否从具有合法资质的医疗器械生产企业、经营企业购进。医疗器械验收记录是否完整，包括产品名称、型号、规格、数量、生产厂家、生产许可证号、产品注册证号、有效期等信息。确保医疗器械质量合格，来源合法。医疗器械使用与维护：查看医疗器械使用管理制度是否落实，操作人员是否经过培训，是否按照操作规程使用。医疗器械维护保养记录是否完整，定期对医疗器械进行检查、维修、校准，确保其正常运行。医疗器械消毒与灭菌：对于需要消毒或灭菌的医疗器械，检查消毒灭菌方法是否正确，消毒灭菌效果监测是否合格。防止交叉感染，保障患者使用医疗器械的安全。医疗器械不良事件监测：建立医疗器械不良事件监测制度，检查是否及时收集、报告医疗器械不良事件，对监测数据进行分析、评估，采取有效的风险控制措施。及时发现和处理医疗器械潜在风险，保障患者健康。7.医院感染管理医院感染管理制度：检查医院感染管理制度是否健全，是否明确各部门、各岗位在医院感染管理工作中的职责。医院感染管理组织是否定期开展工作，制定并实施医院感染防控计划。消毒隔离措施：查看医疗机构的消毒隔离制度执行情况，包括病房、手术室、产房、供应室等重点科室的空气、物体表面、医疗器械等的消毒措施是否落实。严格执行消毒隔离措施，预防和控制医院感染的发生。医疗废物管理：检查医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等环节是否符合规定，医疗废物登记记录是否完整。医疗废物含有大量有害物质，必须严格管理，防止污染环境和传播疾病。医务人员职业防护：查看医务人员职业防护措施是否落实，如防护用品的配备、使用，职业暴露后的处理等。保障医务人员的职业健康，减少职业暴露风险。8.公共卫生服务管理基本公共卫生服务项目实施：检查国家基本公共卫生服务项目的开展情况，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、06岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等项目。确保基本公共卫生服务项目落实到位，提高居民健康水平。服务质量与效果：评估基本公共卫生服务的质量和效果，如居民健康档案的真实性、完整性，健康教育的针对性、有效性，预防接种的及时性、准确性等。通过定期考核和评估，不断改进公共卫生服务质量。项目资金管理：查看基本公共卫生服务项目资金的使用情况，是否专款专用，资金拨付、使用、核算等是否规范。确保项目资金合理使用，提高资金效益。四、自查周期与方式1.自查周期卫生院实行定期自查制度，每月开展一次科室自查，每季度开展一次全院综合性自查。对于新开展的诊疗科目、新技术新项目、新购进的大型设备等，在投入使用前应进行专项自查。2.自查方式科室自查：各业务科室自查工作小组按照自查标准，对本科室的工作进行全面自查，填写自查记录表，对发现的问题进行分析，提出初步整改意见，并形成本科室自查报告。全院综合性自查：自查领导小组组织各业务科室负责人及相关职能部门人员，按照统一的自查标准，对全院各科室进行交叉检查。检查结束后，召开自查总结会议，汇总自查情况，分析存在的问题，提出整改要求和措施。专项检查：根据卫生院工作需要或上级部门要求，针对特定的项目或领域开展专项自查。如医疗安全专项检查、医疗质量提升专项检查、医保基金使用专项检查等。专项检查由相关职能部门牵头组织，制定专项检查方案，明确检查内容和方法，确保检查工作的针对性和有效性。五、自查结果处理1.问题记录与汇总各科室自查工作小组和全院综合性自查工作结束后，对发现的问题进行详细记录。将问题按照科室、类别进行分类汇总，形成自查问题清单。自查问题清单应包括问题描述、问题所在科室、问题发现时间、问题严重程度等信息，以便全面掌握卫生院存在的问题。2.原因分析针对自查发现的问题，组织相关人员进行原因分析。从管理制度、人员培训、设备设施、工作流程等方面查找问题产生的根源，明确是由于制度不完善、执行不力，还是人员业务水平不足、设备老化等原因导致的问题。通过深入分析原因，为制定有效的整改措施提供依据。3.整改措施制定根据问题原因分析结果，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任部门、责任人、整改期限和整改目标。对于能够立即整改的问题，要求责任部门立即采取措施进行整改；对于需要一定时间和资源才能整改的问题，要制定详细的整改计划，分阶段推进整改工作。整改措施应具有可操作性和可衡量性，确保整改工作能够取得实效。4.整改落实与跟踪责任部门按照整改措施认真组织整改落实工作。整改过程中，要定期向自查领导小组汇报整改进展情况。自查领导小组对整改工作进行跟踪检查督，及时发现整改过程中存在的问题，协调解决整改工作中的困难。对于整改不力的部门和责任人，要进行严肃批评教育，责令限期整改到位。5.效果评估整改期限结束后，对整改效果进行评估。通过复查相关科室的工作情况、检查整改措施的落实情况以及收集患者和员工的反馈意见等方式，评估整改是否达到预期目标。如果整改效果未达到要求，要重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至问题得到彻底解决。6.持续改进将自查及整改过程中发现的问题和采取的措施进行总结分析，纳入卫生院的质量管理体系。针对存在的共性问题，完善相关管理制度和工作流程，加强人员培训，提高设备设施水平，不断改进卫生院的执业管理水平，形成持续改进的长效机制。六、资料管理与存档1.自查资料收集在每次自查工作过程中，各科室和相关部门要及时收集与自查工作相关的各类资料，包括自查记录表、整改措施、整改报告、培训记录、会议纪要、文件资料等。确保自查资料的完整性和准确性，为后续的分析总结和存档工作提供基础。2.资料整理与分类对收集到的自查资料进行整理和分类。按照自查内容的不同类别，如医疗机构执业资格、人员资质与执业注册、医疗质量管理等，将资料分别归类存放。对于同一类别的资料，按照时间顺序或其他逻辑顺序进行排列，便于查找和查阅。3.存档要求自查资料应进行妥善存档，保存期限按照国家相关规定执行。存档资料应采用纸质和电子两种形式保存，确保资料的安全性和可追溯性。纸质资料应装订成册，注明资料名称、年度、月份等信息，并加盖单位公章。电子资料应进行备份，存储在安全可靠的存储设备上，并建立相应的索引目录，方便快速检索和查