卫生院医保自查自纠制度

PAGE卫生院医保自查自纠制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，维护医保基金安全，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合我院实际情况，制定本自查自纠制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等在医保服务过程中的行为规范及自查自纠工作。（三）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保服务活动合法合规。2.准确性原则准确把握医保政策要求，规范医疗服务行为，准确记录和结算医保费用。3.全面性原则涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为、收费管理、信息系统等，进行全面自查自纠。4.及时性原则及时发现医保服务中存在的问题，及时整改，避免问题扩大化。二、医保自查自纠组织架构（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保自查自纠工作，制定工作计划和目标，协调解决工作中的重大问题。（二）医保办公室设立医保办公室，负责具体组织实施医保自查自纠工作。配备专职医保管理人员，负责日常医保政策宣传、培训、审核医保费用、检查医疗行为等工作。（三）科室自查小组各科室成立以科室主任为组长的自查小组，负责本科室医保服务行为的自查自纠工作，定期向医保办公室报告自查情况。三、医保自查自纠内容（一）医疗行为规范1.检查医务人员是否严格掌握医保药品、诊疗项目、医疗服务设施标准的使用范围，有无超目录范围用药、诊疗和收费。2.核实病历书写是否规范，诊断与治疗是否相符，医嘱、收费清单与病历记录是否一致，有无挂床住院、分解住院、编造虚假病历等违规行为。3.查看医务人员在诊疗过程中是否因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，有无过度医疗、诱导医疗等行为。（二）收费管理1.检查收费项目和标准是否严格按照物价部门及医保政策规定执行，有无擅自提高收费标准、分解收费、重复收费等问题。2.核对收费票据的开具是否规范，与医保结算清单是否一致，有无虚开发票、套取医保基金等行为。3.审查医保报销费用的计算是否准确，有无多报、虚报医保费用的情况。（三）医保信息系统管理1.检查医保信息系统操作是否规范，数据录入是否准确及时，有无违规修改医保信息系统数据的行为。2.核实医保信息系统与医院业务系统的数据对接是否准确无误，是否存在数据传输错误或不一致的情况。3.查看医保信息系统的安全防护措施是否到位，有无数据泄露、系统故障影响医保结算等问题。（四）医保政策执行情况1.检查卫生院对医保政策的宣传、培训是否到位，医务人员对医保政策的知晓率和执行情况。2.审查医保管理制度是否健全，各项医保工作流程是否规范，有无违反医保政策的内部管理漏洞。3.核实医保基金的使用是否符合专款专用原则，有无挤占、挪用医保基金的行为。四、医保自查自纠工作流程（一）定期自查1.医保办公室每月组织一次全面的医保自查工作，制定详细的自查方案，明确自查内容、方法、人员分工和时间安排。2.各科室自查小组按照自查方案要求，对本科室医保服务行为进行逐一排查，填写自查自纠检查表，详细记录发现的问题及相关情况。3.医保办公室汇总各科室自查情况，对发现的问题进行梳理分析，形成自查报告，上报医保管理领导小组。（二）专项检查1.根据医保管理工作需要或上级医保部门要求，适时开展专项自查工作。如针对医保基金使用重点环节、群众反映较多的问题等进行专项检查。2.专项检查工作流程与定期自查类似，但更具针对性，深入排查特定领域或问题的医保服务情况。3.专项检查结束后，形成专项自查报告，提出整改措施和建议，上报医保管理领导小组。（三）整改落实1.医保管理领导小组根据自查报告和专项检查报告，召开专题会议，研究制定整改方案，明确整改责任部门、责任人、整改期限和整改目标。2.责任部门按照整改方案要求，认真组织实施整改工作，采取有效措施解决存在的问题，建立整改台账，记录整改过程和结果。3.医保办公室对整改情况进行跟踪检查，定期向医保管理领导小组汇报整改进展情况，确保整改工作按时完成，取得实效。（四）复查验收1.整改期限结束后，医保办公室组织对整改情况进行复查验收。对照整改方案和问题清单，逐一核实整改措施的落实情况，检查问题是否得到彻底解决。2.复查验收合格的，解除整改状态；对复查验收仍不合格的，责令责任部门继续整改，直至达到要求。3.将自查自纠及整改情况形成总结报告，上报上级医保部门，并在卫生院内部进行通报，接受全体职工监督。五、医保自查自纠结果运用（一）与绩效考核挂钩将医保自查自纠工作结果纳入科室和个人绩效考核体系。对医保服务规范、无违规行为的科室和个人给予适当奖励；对存在违规问题的科室和个人，按照绩效考核办法扣减相应分数和奖金，并取消当年评先评优资格。（二）作为人员培训和管理依据针对自查自纠中发现的共性问题和薄弱环节，制定针对性的培训计划，加强对医务人员的医保政策和业务培训，提高医保服务水平。同时，将医保自查情况作为人员岗位调整、晋升等管理决策的重要参考依据。（三）持续改进医保管理工作通过对医保自查自纠结果的分析总结，深入查找医保管理工作中的制度漏洞和流程缺陷，及时修订完善医保管理制度和工作流程，不断优化医保服务，提高医保管理水平，确保医保基金安全合理使用。六、医保自查自纠工作纪律（一）严格遵守工作程序参与医保自查自纠工作的人员要严格按照规定的工作流程和方法开展工作，确保自查自纠工作的科学性、准确性和公正性。（二）保守工作秘密在自查自纠过程中涉及的医保数据、患者信息、内部管理情况等要严格保密，不得泄露给无关人员，防止信息泄露引发不良后果。（三）严肃工作态度工作人员要认真履行职责，对自查自纠工作中发现的问题要如实记录、深入分析，不得敷衍塞责、隐瞒不报。对违规行为要敢于指出，依法依规处理。（四）接受监督检查医保自查自纠工作接受上级医保部门、卫生行政部门及社会各界的监