卫生院感染防控自查制度

PAGE卫生院感染防控自查制度一、总则1.目的为加强卫生院感染防控工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于我院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染监测规范》等法律法规及行业标准制定。二、自查组织与职责1.自查组织架构成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各职能科室负责人、临床科室主任、护士长为成员的医院感染防控自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责日常自查工作的组织协调与资料整理。2.领导小组职责全面负责医院感染防控自查工作的领导与决策。定期召开会议，研究解决自查工作中发现的问题。对自查结果进行审核与分析，提出改进措施与意见。3.办公室职责制定自查计划与方案，明确自查内容、方法、时间安排等。组织实施自查工作，收集、整理自查资料。对自查结果进行汇总、分析，撰写自查报告。跟踪改进措施的落实情况，及时向领导小组汇报。4.各科室职责各科室负责人为本科室感染防控自查工作的第一责任人，负责组织本科室人员按照自查制度要求开展自查工作。科室成员应积极配合自查工作，如实提供相关资料与信息。针对自查中发现的问题，及时进行整改，并将整改情况上报办公室。三、自查内容与方法1.医院感染管理组织与制度检查医院感染管理委员会的成立及工作开展情况，是否定期召开会议，研究解决医院感染防控工作中的重大问题。查看医院感染管理制度、岗位职责、操作规程等是否健全，是否符合法律法规及行业标准要求。检查医院感染管理相关文件的执行情况，是否有培训、考核记录。2.医院感染监测查看医院感染监测方案的制定与实施情况，是否对医院感染病例进行主动监测、目标性监测等。检查医院感染病例的诊断、报告是否及时、准确，漏报率是否符合要求。分析医院感染监测数据，了解医院感染的发病率、部位、病原体等情况，是否有趋势分析与预警机制。3.消毒隔离检查科室消毒隔离制度的执行情况，包括医疗器械、用品、环境等的消毒灭菌方法是否正确，消毒效果监测是否达标。查看医务人员的手卫生依从性，是否按照规范进行洗手、手消毒。检查隔离病房、手术室、产房、重症监护室等重点科室的布局与设施是否符合感染防控要求，是否严格执行隔离措施。4.无菌技术操作观察医务人员在进行各种无菌操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程。检查无菌物品的管理，包括储存条件、有效期、使用记录等是否规范。5.医疗废物管理查看医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等环节的管理情况，是否符合《医疗废物管理条例》要求。检查医疗废物登记、交接记录是否完整，是否有专人负责管理。了解医务人员对医疗废物相关知识的掌握情况，是否有培训与考核记录。6.抗菌药物合理使用检查抗菌药物管理制度的执行情况，包括抗菌药物的分级管理、使用权限、处方点评等。查看抗菌药物的使用是否合理，是否存在过度使用、滥用等情况。分析抗菌药物的使用指标，如使用率、使用强度、病原学送检率等是否符合要求。7.职业暴露防护检查医院职业暴露防护制度的制定与落实情况，是否为医务人员提供必要的防护用品。了解医务人员职业暴露的发生情况及上报、处理流程是否规范。查看医务人员对职业暴露相关知识的培训与知晓情况。自查方法采用定期检查与不定期抽查相结合的方式。定期检查每月进行一次，由自查工作领导小组组织相关人员对全院各科室进行全面检查；不定期抽查根据工作需要随时进行，重点检查关键环节、重点科室及问题较多的科室。检查过程中可采用现场查看、查阅资料、人员访谈、实地操作等方法获取真实可靠的信息。四、自查频率与时间安排1.自查频率每月进行一次全面自查，每季度进行一次专项自查，针对重点问题或薄弱环节开展深入检查。2.时间安排每月自查时间为当月的最后一周，专项自查时间根据实际情况另行通知。每次自查应在规定时间内完成自查报告的撰写与上报。五、自查结果的汇总与分析1.资料收集自查工作结束后，各科室应及时将自查资料整理上报至办公室。办公室负责收集、汇总全院的自查资料，包括检查记录、数据报表、整改报告等。2.结果汇总办公室对收集到的自查资料进行分类整理，按照自查内容进行结果汇总。采用表格形式详细记录各科室的自查情况，包括存在的问题、整改措施及整改期限等。3.数据分析运用统计学方法对自查数据进行分析，如计算医院感染发病率、漏报率、抗菌药物使用率等指标，并与以往数据进行对比分析。分析各科室、各环节存在问题的原因，找出影响医院感染防控工作的关键因素。4.撰写自查报告根据自查结果的汇总与分析情况，撰写自查报告。报告内容应包括自查工作的基本情况、存在的主要问题、原因分析、整改措施及建议等。自查报告应客观、准确、详实，能够反映医院感染防控工作的真实状况。六、整改措施与跟踪1.整改措施制定针对自查中发现的问题，各科室应制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改期限及预期目标，确保问题得到有效解决。对于一般性问题，应立即整改；对于较为复杂或涉及多个部门的问题，应组织相关人员进行专题研究，制定综合整改方案。2.整改措施实施各科室按照整改措施认真组织实施整改工作。整改过程中，应加强对整改工作的监督与指导，确保整改措施落实到位。对于整改难度较大的问题，应及时向上级领导汇报，寻求支持与帮助。3.跟踪与评估办公室负责对各科室整改措施的落实情况进行跟踪检查。定期对整改情况进行评估与分析，了解整改工作的进展情况及效果。对于未按时完成整改或整改效果不佳的科室，应及时督促其重新整改，并将整改情况纳入科室绩效考核。4.持续改进通过对整改工作的跟踪与评估，总结经验教训，不断完善医院感染防控工作制度与流程。将整改过程中发现的共性问题及有效措施进行推广应用，持续提高医院感染防控工作水平。七、奖惩机制1.奖励对于在医院感染防控工作中表现突出的科室和个人，给予表彰与奖励。奖励方式包括通报表扬、物质奖励、绩效加分等。具体奖励标准如下：科室在医院感染防控工作中成绩显著，全年无医院感染爆发事件，且各项感染防控指标达到优秀水平的，给予科室年度奖励[X]元，并在全院范围内通报表扬。个人在医院感染防控工作中积极主动，提出合理化建议并被采纳，有效降低医院感染风险的，给予个人奖励[X]元，并颁发荣誉证书。2.惩罚对于违反医院感染防控制度，导致医院感染事件发生或造成不良后果的科室和个人，视情节轻重给予相应的惩罚。惩罚方式包括批评教育、经济处罚、绩效扣分、暂停执业等。具体惩罚标准如下：科室发生医院感染爆发事件，或因感染防控措施落实不到位导致医院感染发病率明显上升的，给予科室负责人警告处分，扣除科室当月绩效奖金的[X]%，并责令科室限期整改。个人因违反无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，导致医院感染发生的，给予个人警告处分，扣除当月绩效奖金的[X]%，并暂停其相关岗位工作[X]天，待培训考核合格后再上岗。情节严重的，按照相关法律法规进行严肃处理。八、培训与教育1.培训计划制定根据医院感染防控工作的需要，制定年度培训计划。培训计划应明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训内容包括法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、职业暴露防护等。2.培训实施按照培训计划组织开展培训工作。培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析、在线学习等多种形式，确保培训效果。定期对培训效果进行评估，通过考试、实际操作考核等方式了解培训对象对知识与技能的掌握情况，根据评估结果调整培训内容与方式。3.教育宣传加强医院感染防控知识的宣传教育工作，通过医院内部刊物、宣传栏、微信公众号、电子显示屏等多种