卫生院医保报销财务制度

PAGE卫生院医保报销财务制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保报销财务管理，规范医保报销流程，确保医保基金合理使用，保障患者权益，依据国家相关法律法规以及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有涉及医保报销的财务活动，包括医保报销款项的收取、核算、支付以及相关财务资料的管理等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保报销财务工作合法合规。2.准确性原则：准确记录和核算医保报销业务，保证财务数据真实、准确、完整。3.及时性原则：及时处理医保报销业务，按时结算医保款项，确保患者和医保部门的权益。4.保密性原则：对医保报销涉及的患者信息、财务数据等严格保密，防止信息泄露。二、医保报销财务岗位设置与职责（一）岗位设置1.医保报销会计：负责医保报销财务核算、账务处理、报表编制等工作。2.医保报销出纳：负责医保报销款项的收付、现金及银行存款管理等工作。3.医保报销审核员：负责对医保报销凭证、报销金额等进行审核，确保报销符合规定。（二）岗位职责1.医保报销会计按照国家统一的会计制度和医保财务规定，设置医保报销会计科目，进行账务处理。审核医保报销原始凭证，编制记账凭证，登记账簿，定期结账并编制财务报表。负责医保报销财务数据的统计、分析，为卫生院医保管理提供财务信息支持。配合医保部门和其他相关部门进行医保财务检查和审计工作。2.医保报销出纳严格执行现金管理制度和银行结算制度，办理医保报销款项的收付业务。负责现金日记账、银行存款日记账的登记，做到日清月结，账款相符。保管库存现金、有价证券、空白支票和有关印章等，确保资金安全。定期与医保报销会计核对账目，编制资金报表。3.医保报销审核员熟悉医保政策法规和报销流程，对医保报销凭证的真实性、合法性、完整性进行审核。审核报销金额是否准确，有无超医保支付范围、超标准收费等情况。对审核中发现的问题及时与相关科室和人员沟通，要求其作出解释或更正。定期对医保报销审核情况进行总结分析，提出改进建议。三、医保报销流程（一）患者就医患者在卫生院就诊，医生根据病情进行诊断、治疗，并开具相关医疗服务项目和药品。（二）费用结算1.患者出院或门诊结算时，收费处按照医保政策和物价标准计算患者应支付的费用，并打印费用清单。2.对于符合医保报销范围的费用，收费处将相关信息录入医保系统，生成医保报销结算单。（三）报销申请1.患者或其家属持医保报销结算单、身份证、医保卡等相关资料，到卫生院医保办办理报销申请手续。2.医保办工作人员对报销资料进行初步审核，审核通过后将申请资料传递给医保报销审核员。（四）审核1.医保报销审核员按照医保政策和本制度规定，对报销申请资料进行详细审核。审核医疗服务项目和药品是否在医保目录范围内，收费标准是否符合规定。检查报销凭证的真实性、完整性，如病历、检查报告、发票等是否齐全、有效。核对报销金额计算是否准确，有无重复报销、分解住院等违规行为。2.对于审核中发现的问题，审核员及时与相关科室和人员沟通核实。如存在疑问，可要求提供补充资料或进行情况说明。（五）报销支付1.经审核无误的医保报销申请，医保报销会计根据审核结果进行账务处理，并编制付款凭证。2.医保报销出纳依据付款凭证，通过银行转账等方式将医保报销款项支付给患者或相关医疗机构。（六）财务核算与报表编制1.医保报销会计定期对医保报销业务进行账务核算，确保账目清晰、准确。2.每月末，医保报销会计根据医保报销业务数据，编制医保报销财务报表，包括医保报销金额汇总表、医保报销明细报表等，反映医保报销业务的收支情况。四、医保报销财务核算（一）会计科目设置1.医保收入：核算卫生院从医保部门取得的医保报销收入，按照医保项目明细设置二级科目。2.医保支出：核算卫生院为患者提供医保报销范围内医疗服务所发生的成本支出，包括药品费、检查费、治疗费等，按照费用类别设置二级科目。3.医保应收款：核算卫生院应向医保部门收取的医保报销款项，在与医保部门结算过程中，如存在尚未收回的款项，通过本科目核算。4.医保应付款：核算卫生院应付给患者或其他医疗机构的医保报销款项及相关费用，在审核通过但尚未支付时，通过本科目核算。（二）账务处理1.医保收入确认：在与医保部门结算医保报销款项时，按照实际收到的金额确认医保收入。借：银行存款/医保应收款贷：医保收入2.医保支出核算：根据实际发生的医疗服务成本，借记“医保支出”科目，贷记相关成本费用科目。借：医保支出贷：库存商品/应付账款等3.医保报销款项支付：支付医保报销款项给患者或相关医疗机构时，借记“医保应付款”科目，贷记“银行存款”科目。借：医保应付款贷：银行存款4.医保应收款与应付款结算：定期与医保部门核对医保应收款，收回款项时冲减医保应收款；对于审核通过但尚未支付的医保报销款项，确认为医保应付款。（三）财务报表编制1.医保报销收入报表：反映卫生院在一定时期内从医保部门取得的医保报销收入情况，包括不同医保项目的收入金额、占比等。2.医保报销支出报表：详细列示卫生院为患者提供医保报销范围内医疗服务所发生的各项成本支出，分析支出结构和变动趋势。3.医保报销收支平衡报表：对比医保报销收入与支出，计算收支差额，分析医保报销业务的财务状况，为卫生院医保管理决策提供依据。五、医保报销财务监督与检查（一）内部监督1.建立健全医保报销财务内部控制制度，明确各岗位的职责权限和工作流程，加强对医保报销财务活动的全过程监督。2.定期对医保报销财务凭证、账簿、报表等进行内部审计，检查财务数据的真实性、准确性和合规性。3.医保报销审核员在审核过程中，对发现的问题及时反馈给相关部门，并跟踪整改情况，确保医保报销业务规范运行。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查，如实提供医保报销财务资料，接受医保部门对医保报销业务的合规性审查。2.按照国家有关规定，接受财政、审计等部门的监督检查，及时整改检查中发现的问题。六、医保报销财务档案管理（一）档案内容医保报销财务档案包括医保报销凭证、记账凭证、账簿、报表、医保报销结算单、患者报销资料等。（二）档案整理1.对医保报销财务档案进行分类整理，按照时间顺序、业务类型等进行编号，便于查找和管理。2.确保档案资料齐全、完整，对破损、缺失的资料及时进行补充和修复。（三）档案保管1.设立专门的医保报销财务档案保管场所，配备必要的保管设备，如档案柜、防火防潮设施等，确保档案安全。2.按照国家档案管理规定，确定医保报销财务档案的保管期限，定期对档案进行清查和核对，防止档案丢失或损坏。（四）档案查阅与销毁1.严格档案查阅制度，因工作需要查阅医保报销财务档案的，须经相关负责人批准，并办理查阅登记手续。查阅人员不得擅自涂改、抽取、销毁档案资料。2.超过保管期限的医保报销财