如何规范手卫生制度

PAGE如何规范手卫生制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生制度，规范医院全体工作人员的手卫生行为。2.适用范围本制度适用于医院内所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。3.基本原则全体工作人员应遵循正确的手卫生方法，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等关键环节，严格执行手卫生措施，以降低医院感染的传播风险。二、手卫生相关法律法规及行业标准1.法律法规依据《医院感染管理办法》明确规定医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作，其中手卫生是重要的防控措施之一。《消毒管理办法》也对手卫生消毒用品的采购、使用、储存等方面提出了要求，确保消毒产品的质量和安全性。2.行业标准《医务人员手卫生规范》（WS/T313）是本制度制定的主要行业标准依据。该标准对手卫生的定义、洗手与卫生手消毒的指征、方法、注意事项等都做出了详细规定。如规定了不同情况下洗手或卫生手消毒的具体揉搓步骤和时间，明确了手消毒剂的选择原则等。同时，医院感染防控相关的其他标准，如《医院消毒卫生标准》（GB15982）等，也对手卫生在医院环境中的整体要求和效果评价等方面提供了指导。三、手卫生管理职责1.医院感染管理部门负责制定、修订和完善手卫生制度，并监督制度的执行情况。定期组织开展手卫生知识培训与考核，提高工作人员的手卫生意识和技能。对医院手卫生工作进行监测与评估，分析手卫生执行情况的数据，及时发现问题并提出改进措施。2.各科室负责人负责本科室手卫生制度的落实，监督本科室工作人员正确执行手卫生措施。组织本科室人员参加手卫生培训，确保科室人员掌握手卫生知识和技能。对本科室手卫生工作进行日常检查，发现问题及时督促整改，对违规行为进行纠正和教育。3.医务人员严格遵守手卫生制度，按照规定的指征和方法进行洗手或卫生手消毒。积极参与手卫生培训，不断提高自身手卫生意识和操作水平。对患者及家属进行手卫生宣传教育，指导其正确洗手，预防交叉感染。4.后勤人员在工作中按照手卫生制度要求，做好手卫生防护。如在清洁环境、处理医疗废物等工作前后，正确洗手或使用手消毒剂。配合医院感染管理部门和各科室，做好手卫生相关的物资供应和保障工作，确保手卫生用品的充足、质量合格和及时供应。四、手卫生设施与用品管理1.设施配备医院各科室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括洗手池、水龙头、洗手液等。洗手池应保持清洁、无堵塞，水龙头应采用非手触式开关。在手术室、重症监护病房、新生儿病房等重点科室，应配备干手设施，如干手纸巾、干手机等，以保证手部快速干燥，减少细菌滋生。医院内应合理设置手卫生设施的位置，方便工作人员在各个区域随时进行手卫生操作。例如，在病房、治疗室、处置室等区域，洗手设施应设置在显眼且易于操作的地方。2.用品选择选用符合国家标准的手消毒剂，手消毒剂应具备良好的杀菌效果、刺激性小、易干燥等特点。根据不同的使用场景和需求，选择合适的手消毒剂类型，如醇类手消毒剂、含氯消毒剂等。洗手液应选用温和、无刺激性的产品，具有良好的去污能力，能有效去除手部污垢和细菌。洗手液应定期更换，防止微生物滋生。干手纸巾应选用质地柔软、吸水性强的产品，确保能快速吸干手部水分，同时避免对手部皮肤造成损伤。3.储存与管理手卫生用品应存放在清洁、干燥、通风良好的地方，避免阳光直射和受潮。洗手液、手消毒剂等应放置在专门的容器中，并加盖保存，防止污染。建立手卫生用品的出入库登记制度，定期盘点库存，确保用品的数量充足。及时补充短缺的用品，避免因供应不足影响手卫生措施的执行。对过期或质量不合格的手卫生用品应及时清理，严禁使用过期或变质的产品。五、洗手与卫生手消毒指征及方法1.洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。例如，在为患者进行护理操作前，接触患者皮肤、伤口、分泌物等后，再进行其他操作前，均需洗手。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。如给患者换药、处理血液标本等操作后，必须洗手。穿脱隔离衣前后，摘手套后。在进入隔离病房为患者进行诊疗护理时，穿脱隔离衣前后都要洗手，操作结束摘手套后也需洗手。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。如准备手术器械、配置无菌溶液等操作前，必须洗手，确保手部无菌。接触患者周围环境及物品后。如整理患者床铺、移动患者周围的设备等之后，应洗手，防止交叉污染。处理药物或配餐前。在调配药品、准备患者饮食等操作前，洗手可避免将手上的细菌带入药品或食物中。2.卫生手消毒指征手部没有肉眼可见污染时，在下列情况下宜使用卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。例如，接触过患者的血液标本、感染性分泌物等，即使手部外观无明显污染，也应进行卫生手消毒。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。在为传染病患者进行各项操作后，必须进行卫生手消毒，防止病原体传播。3.洗手方法在流动水下，使双手充分淋湿。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤如下：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。在流动水下彻底冲净双手，擦干。使用一次性纸巾擦干双手，避免二次污染。4.卫生手消毒方法取适量的手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。揉搓时间同洗手，至少15秒。六、手卫生培训与教育1.培训计划制定医院感染管理部门应根据医院实际情况和工作人员需求，制定年度手卫生培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训内容应涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识、操作技能等方面。2.培训内容法律法规与标准解读：详细讲解《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》等法律法规及行业标准中关于手卫生的要求，使工作人员明确自身在医院感染防控中的法律责任和义务。手卫生知识：介绍手部微生物的种类、传播途径、手卫生对预防医院感染的重要性等基础知识，提高工作人员对手卫生的认识。洗手与卫生手消毒方法：通过现场演示、视频播放、实际操作练习等方式，让工作人员熟练掌握正确的洗手和卫生手消毒方法，包括揉搓步骤、时间控制等。手卫生相关问题及处理：分析在实际工作中可能出现的手卫生问题，如手消毒剂过敏、洗手设施故障等，并讲解相应的处理方法。3.培训方式集中培训：定期组织全体工作人员参加手卫生集中培训，邀请专家进行授课。培训时间一般为12小时，培训地点可选择在医院会议室或学术报告厅。科室培训：各科室根据本科室工作特点和人员情况，自行组织手卫生培训。科室培训可结合日常工作案例进行讲解，增强培训的针对性和实用性。培训时间可灵活安排，每次培训时间不少于30分钟。在线培训：利用医院内部网络平台，提供手卫生相关的在线学习课程。工作人员可根据自己的时间和需求，自主学习手卫生知识和技能。在线培训应设置考核环节，确保工作人员真正掌握所学内容。现场指导：医院感染管理部门和科室负责人在日常工作中，对手卫生执行情况进行现场指导。发现问题及时纠正，并给予正确的操作示范，帮助工作人员养成良好的手卫生习惯。4.培训考核建立手卫生培训考核制度，对参加培训的工作人员进行考核。考核方式可采用理论考试、实际操作考核等多种形式。理论考试内容包括手卫生相关法律法规、标准、知识等，占总成绩的一定比例。实际操作考核主要考查工作人员洗手和卫生手消毒的操作规范性，占总成绩的另一部分比例。对考核合格的工作人员颁发培训合格证书，将考核结果纳入个人绩效考核体系。对考核不合格的工作人员进行补考或再次培训，直至考核合格为止。七、手卫生监督与监测1.监督检查医院感染管理部门定期对手卫生制度的执行情况进行监督检查。检查内容包括洗手与卫生手消毒指征的执行情况、手卫生设施与用品的配备及使用情况、工作人员的手卫生知识掌握和操作技能水平等。采用现场观察、查看记录、询问工作人员等方式进行监督检查。对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，要求相关科室或人员限期整改。各科室负责人应加强本科室的日常手卫生监督检查，每天对本科室工作人员的手卫生执行情况进行检查，发现问题及时督促整改，确保本科室手卫生工作规范执行。2.监测方法手卫生监测采用卫生行政部门规定的方法进行，主要包括采样方法、检测方法等。一般采用棉拭子涂抹法采集手部样本，检测手部细菌菌落总数。监测对象为医院内不同科室、不同岗位的工作人员。监测频率根据医院实际情况确定，一般每季度对重点科室（如手术室、重症监护病房、新生儿病房等）工作人员进行一次手卫生监测，对其他科室工作人员每年进行12次监测。3.监测结果分析与反馈医院感染管理部门对监测结果进行及时分析，计算不同科室、不同岗位工作人员手卫生的合格率。分析手卫生合格率与手卫生制度执行情况、培训效果、手卫生设施与用品质量等因素之间的关系。将监测结果反馈给各科室负责人及相关人员，针对存在的问题提出改进建议。对监测合格率较低的科室，组织专项培训和指导，加强监督检查力度，促使其提高手卫生执行水平。八、奖惩措施1.奖励制度对严格遵守手卫生制度，在医院感染防控工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式可包括颁发荣誉证书、在医院内部通报表扬等。设立手卫生专项奖励基金，对在降低医院感染率、提高手卫生执行质量方面有显著贡献的科室和个人给予物质奖励，如奖金、奖品等。将手卫生工作表现纳入个人绩效考核体系，对成绩优秀的个人在职称晋升、岗位聘任、评优评先等方面予以优先考虑。2.惩罚制度对违反手卫生制度的科室和个人，视情节轻重给予相应的惩罚。情节较轻的，给予批评教育、警告处分，并要求其立即整改。对因违反手卫生制度导致医院感染事件发生或造成严重后果的，按照医院相关规定进行严肃处理，包括扣除绩效奖