卫生院门诊登记管理制度

PAGE卫生院门诊登记管理制度一、总则1.目的为加强卫生院门诊管理，规范门诊登记工作，确保医疗信息准确、完整、可追溯，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于卫生院所有门诊科室及相关工作人员。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、门诊登记的基本原则1.准确性原则登记信息应真实、准确、完整，如实反映患者的基本情况、就诊症状、诊断结果、治疗过程等。2.及时性原则门诊登记应在患者就诊时及时进行，确保信息的时效性，以便后续医疗服务的顺利开展。3.保密性原则严格保护患者隐私，对登记信息妥善保管，防止泄露。三、门诊登记的内容与要求1.患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。确保信息准确无误，以便与患者取得联系及后续随访。2.就诊信息就诊日期：精确到年、月、日、时、分。科室：明确患者就诊的具体门诊科室。医生：记录为患者诊治的医生姓名。症状：详细描述患者就诊时的主要症状及伴随症状。初步诊断：医生根据患者症状做出的初步判断。3.检查检验信息记录患者进行的各项检查（如血常规、尿常规、B超、X光等）和检验（如生化检验、免疫检验等）项目、检查检验日期及结果。对于外送检查检验的情况，应记录送检科室、接收单位、报告返回日期等信息。4.治疗信息治疗措施：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体治疗方法及使用的药物名称、剂量、用法等。治疗时间：记录开始治疗及结束治疗的时间。5.费用信息详细记录患者本次就诊产生的各项费用，包括挂号费、检查费、检验费、治疗费、药费等，确保费用信息准确可查。四、门诊登记的流程1.挂号环节患者在挂号窗口或自助挂号设备挂号时，挂号人员应准确录入患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，并选择就诊科室、挂号类型（普通号、专家号等），打印挂号凭证。挂号凭证应包含患者基本信息、挂号信息（就诊科室、医生、挂号时间等），并告知患者妥善保管，以便就诊时使用。2.就诊环节患者持挂号凭证到相应门诊科室候诊，导医人员应引导患者有序就诊。医生接诊时，应认真询问患者病史、症状等情况，进行体格检查，并根据需要开具检查检验申请单、治疗医嘱等。医生在门诊病历上详细记录患者症状、诊断、治疗方案等信息，并同步录入门诊登记系统。录入内容应与门诊病历记录一致，确保信息的准确性和完整性。3.检查检验环节患者凭检查检验申请单到相关科室进行检查检验。检查检验科室工作人员在接收申请单时，应核对患者基本信息及检查检验项目，确认无误后进行检查检验操作。检查检验完成后，工作人员应及时将结果录入系统，并在门诊病历上注明结果。对于异常结果，应及时通知医生。4.治疗环节护士根据医生开具的治疗医嘱，为患者进行治疗操作，如注射、输液、换药等。治疗过程中，应准确记录治疗时间、治疗药物及剂量等信息，并在门诊病历上签字确认。对于需要手术治疗的患者，手术科室应按照手术相关规定进行术前准备、手术记录、术后护理等工作，并将手术相关信息准确录入门诊登记系统。5.收费环节收费人员根据患者的检查检验结果、治疗项目及药品使用情况，准确计算费用，并开具收费票据。收费过程中，应核对患者基本信息及费用明细，确保收费准确无误。同时，将收费信息实时上传至门诊登记系统，以便与其他信息进行关联。五、门诊登记系统的管理1.系统操作人员管理明确系统操作人员的职责和权限，确保专人专岗，避免信息泄露和误操作。操作人员应经过系统培训，熟悉系统功能和操作流程，严格按照操作规程进行操作。2.系统数据维护定期对门诊登记系统的数据进行备份，防止数据丢失。备份数据应妥善保存，保存期限按照相关法律法规执行。及时清理系统中的过期数据，确保系统数据的准确性和有效性。对系统进行定期维护和升级，确保系统的正常运行，满足门诊登记管理的需求。3.系统安全管理采取必要的安全防护措施，如设置防火墙防病毒软件等，防止系统受到网络攻击和恶意软件入侵。严格控制系统访问权限，操作人员应使用个人账号和密码登录系统，禁止使用公用账号或共享密码。定期对系统安全进行检查和评估，及时发现并解决安全隐患。六、门诊登记资料的保管与查阅1.资料保管门诊登记资料包括纸质门诊病历、检查检验报告、收费票据等，应按照档案管理的要求进行分类整理、装订成册，并妥善保管。纸质资料应存放在专门的档案柜中，确保存放环境干燥、通风、防火、防潮、防虫。门诊登记系统中的电子数据应定期进行备份，并存储在安全的存储设备上，如磁带、光盘、硬盘等。备份数据应异地存放，以防止本地数据丢失或损坏。2.查阅规定本院医务人员因医疗工作需要查阅门诊登记资料时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，方可查阅。查阅过程中应严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播或泄露患者信息。外单位人员因工作需要查阅门诊登记资料时，必须持有单位介绍信及本人有效身份证件，经卫生院医务科审核批准后，在指定地点查阅。查阅内容仅限于与工作相关的部分，如需复制资料，应另行办理审批手续。患者本人或其授权代理人查阅门诊登记资料时，应提供有效身份证件及授权委托书，经核实身份后，可在卫生院指定地点查阅相关资料。卫生院应保障患者的知情权，为患者提供必要的协助。七、门诊登记的质量控制与监督1.质量控制定期对门诊登记信息进行质量检查，检查内容包括信息的准确性、完整性、规范性等。发现问题及时通知相关责任人进行整改。建立门诊登记信息质量考核机制，将信息质量纳入工作人员绩效考核指标，激励工作人员提高登记质量。2.内部监督卫生院医务科负责对门诊登记工作进行日常监督检查，定期抽查门诊登记资料，发现问题及时督促整改。设立投诉举报渠道，接受患者及家属对门诊登记工作中存在问题的投诉举报。对于投诉举报事项，应及时调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。3.外部监督积极配合卫生行政部门及相关监管机构的监督检查，如实提供门诊登记资料及相关信息。对于检查中发现的问题，应及时整改落实，并将整改情况报告上级主管部门。参加行业内的质量评估活动，学习借鉴其他医疗机构的先进经验，不断改进门诊登记管理工作。八、违规处理1.对于违反门诊登记管理制度的行为，视情节轻重给予相应处理对于登记信息不准确、不完整，影响医疗服务质量的，给予批评教育，责令限期改正。对于故意泄露患者信息的，按照相关法律法规严肃处理，情节严重的依法追究法律责任。对于未按照规定流程进行门诊登记操作，导致工作失误或延误的，给予警告处分，并扣发相应绩效奖金。2.因违规行为给患者造成损害的，卫生院应依法