卫生院打击欺诈骗保制度

PAGE卫生院打击欺诈骗保制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、医保参保患者以及与医保服务相关的各类业务活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，确保制度的制定和执行合法合规。2.预防为主原则：强化内部管理，加强宣传教育，提高全员防范意识，从源头上预防欺诈骗保行为的发生。3.严肃查处原则：对发现的欺诈骗保行为，依法依规严肃处理，绝不姑息迁就。4.长效机制原则：建立健全长效管理机制，不断完善制度和流程，持续提升医保管理水平。二、组织管理（一）成立打击欺诈骗保工作领导小组1.组成人员组长：卫生院院长副组长：分管医保工作的副院长成员：医保办负责人、财务科负责人、医务科负责人、各临床科室主任、护士长等2.职责分工组长职责：全面负责卫生院打击欺诈骗保工作的领导和决策，协调解决工作中的重大问题。副组长职责：协助组长开展工作，具体组织实施打击欺诈骗保各项工作任务，监督检查工作落实情况。成员职责：按照各自职责分工，负责本科室相关工作的落实，配合做好打击欺诈骗保的各项具体工作，如信息收集、数据统计、自查自纠等。（二）设立医保办1.人员配备：配备专职医保管理人员，负责医保日常管理工作。2.职责贯彻执行国家医保政策法规，制定并落实本卫生院医保管理制度和操作流程。负责与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈工作中存在的问题。对医保服务行为进行日常监督检查，定期开展医保自查自纠工作，及时发现和纠正违规行为。负责医保数据的统计、分析和上报工作，为医保管理决策提供依据。组织开展医保政策宣传培训工作，提高全体工作人员和参保患者的医保政策知晓率。三、医保服务行为规范（一）诊疗服务规范1.严格执行诊疗规范：医务人员应严格按照临床诊疗指南、技术操作规范开展诊疗服务，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。2.规范病历书写：病历书写应客观、真实、准确、完整、及时、规范，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。3.准确记录诊疗信息：详细记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗过程及用药情况等，确保诊疗信息真实可靠。（二）收费管理规范1.严格执行收费标准：严格按照物价部门核定的医疗服务价格收费，不得擅自提高或降低收费标准，严禁分解收费、重复收费、超标准收费等违规行为。2.规范收费行为：收费项目应清晰明了，收费票据应真实有效，做到账实相符、账账相符。3.加强医保报销管理：准确区分医保报销范围和自费项目，向患者做好解释说明工作，确保医保报销准确无误。（三）药品及医用耗材管理规范1.药品采购管理：严格按照药品采购相关规定，从合法渠道采购药品，确保药品质量安全。严禁采购假药、劣药，严禁从非正规渠道采购药品。2.药品使用管理：医务人员应按照药品说明书和诊疗规范合理用药，严格掌握用药指征，严禁超剂量、超范围用药，严禁滥用抗生素、激素类药物等。3.医用耗材管理：医用耗材采购、使用应符合相关规定，严格执行高值医用耗材备案制度，确保医用耗材使用安全、合理、规范。四、欺诈骗保行为识别与防范（一）常见欺诈骗保行为识别1.虚构医疗服务：编造虚假的诊疗项目、病历、检查检验报告等，骗取医保基金。2.挂床住院：患者未实际住院治疗，却通过办理住院手续等方式骗取医保报销。3.分解住院：将一次住院分解为多次住院，增加医保报销费用。4.串换药品、诊疗项目、医用耗材：将医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材串换成医保目录内的项目进行报销。5.诱导住院：通过夸大病情、虚假宣传等方式诱导患者住院，骗取医保基金。6.虚增医疗费用：多记、虚记诊疗项目、药品数量、医用耗材使用量等，抬高医疗费用，骗取医保报销。（二）防范措施1.加强培训教育定期组织全体工作人员参加医保政策法规培训，提高对欺诈骗保行为危害性的认识和防范意识。开展医保服务行为规范培训，使工作人员熟悉诊疗、收费、药品及医用耗材管理等方面的规范要求，确保服务行为合法合规。2.强化内部监督医保办定期对医保服务行为进行检查，重点检查病历书写、收费情况、药品及医用耗材使用等，及时发现问题并督促整改。财务科加强对财务数据的审核，与医保报销数据进行比对分析，发现异常及时核实处理。医务科对医疗质量进行监控，检查诊疗行为是否合理，防止过度医疗等违规行为。3.完善信息系统管理利用医保信息系统加强对医保服务行为的实时监控，设置预警指标，对异常数据及时进行筛查和分析。完善信息系统功能，实现医保报销数据与医疗服务数据的互联互通，便于及时发现和查处欺诈骗保行为。4.加强与医保部门沟通协作及时向医保部门汇报本卫生院医保管理工作情况，主动接受医保部门的监督检查。积极配合医保部门开展的专项检查、飞行检查等工作，对发现的问题及时整改落实。与医保部门建立信息共享机制，及时获取医保政策调整信息和欺诈骗保行为线索，共同打击欺诈骗保行为。五、欺诈骗保行为举报与处理（一）举报渠道1.设立举报电话：在卫生院显著位置公布医保欺诈骗保举报电话，确保举报电话畅通。2.设置举报邮箱：设立专门的举报邮箱，接受社会各界对本卫生院欺诈骗保行为的举报。3.开通网络举报平台：利用卫生院官方网站、微信公众号等网络平台，设置举报入口，方便群众举报。（二）举报受理1.专人负责：安排专人负责举报电话接听、举报邮箱和网络举报平台信息收集工作。2.详细记录：对举报内容进行详细记录，包括举报人姓名、联系方式、举报事项、相关证据等。3.及时反馈：对举报人提交的举报信息进行初审，符合受理条件的及时告知举报人已受理，并承诺在规定时间内给予答复。（三）调查处理1.成立调查组：接到举报后，由打击欺诈骗保工作领导小组组长牵头，组织相关人员成立调查组，对举报事项进行调查核实。2.调查方式：通过查阅病历、财务账目、检查检验报告、询问相关人员等方式，全面收集证据，查明事实真相。3.处理结果：根据调查结果，对欺诈骗保行为依法依规作出处理决定。对涉及工作人员的，视情节轻重给予批评教育、警告、记过、撤职、开除等处分；对涉及参保患者的，追回违规报销的医保基金，取消其医保待遇，并依法追究相关责任；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。4.结果公示：将欺诈骗保行为的调查处理结果在卫生院内部进行公示，接受全体工作人员监督，同时在一定范围内向社会公开，起到警示作用。六、监督考核（一）建立监督考核机制1.制定考核标准：根据医保政策法规和本卫生院医保管理制度，制定详细的监督考核标准，明确考核内容、考核指标、考核方式及评分办法。2.定期考核：医保办定期对各科室医保服务行为进行考核，每季度至少开展一次全面考核，平时进行不定期抽查。3.结果运用：将考核结果与科室和个人绩效挂钩，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励；对存在问题较多、考核不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。（二）内部审计监督1.定期审计：财务科定期对医保基金收支情况进行内部审计，检查医保基金使用的合规性、合理性。2.专项审计：针对医保管理中的重点问题或群众举报线索，开展专项审计，深入调查核实相关情况。3.审计结果通报：将审计结果及时通报给打击欺诈骗保工作领导小组及相关科室，对发现的问题提出整改意见，督促整改落实。七、培训与宣传（一）培训计划1.培训目标：提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力，增强防范欺诈骗保意识，规范医保服务行为。2.培训内容：包括医保政策法规解读、医保服务行为规范、欺诈骗保行为识别与防范、医保信息系统操作等。3.培训方式：采取集中培训、专题讲座、案例分析、线上学习等多种方式相结合，确保培训效果。4.培训时间安排：每月至少组织一次医保相关知识培训，每次培训时间不少于[X]小时。新入职工作人员应在入职后一周内接受医保基础知识培训。（二）宣传工作1.宣传内容：向参保患者宣传医保政策、报销流程、欺诈骗保行为的危害及举报渠道等，提高患者的医保政策知晓率和自我保护意识。2.宣