卫生院内感自查整改制度

PAGE卫生院内感自查整改制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本自查整改制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理原则：严格遵守国家法律法规及行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与医院感染管理工作，各负其责。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理工作，持续提高医院感染防控水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由院长担任主任，副院长担任副主任，各临床科室主任、护士长、检验科、药剂科、护理部等相关部门负责人为成员。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查处理。监督检查本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理规章制度的情况。组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训，提高本科室医务人员医院感染预防与控制意识和技能。负责本科室医院感染相关资料的收集、整理和分析，定期向医院感染管理部门报告。三、自查内容与方法（一）医院感染管理规章制度执行情况1.定期检查医院感染管理各项规章制度的落实情况，包括消毒隔离制度、无菌操作制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等。2.检查内容：医务人员是否严格执行无菌操作规程，如静脉输液、注射、手术等操作过程中是否遵守无菌原则。科室消毒隔离措施是否落实到位，如空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒灭菌等是否符合要求。医务人员手卫生依从性，是否按照洗手与手消毒指征正确洗手或进行手消毒。医疗废物分类收集、运送、暂存及处置是否符合规定，有无混入生活垃圾现象。（二）医院感染监测1.医院感染病例监测：临床科室医生按照医院感染诊断标准，及时发现、诊断医院感染病例，并进行登记报告。医院感染管理部门定期对医院感染病例进行汇总分析，了解医院感染的发病率、感染部位、病原体等情况。2.环境卫生学监测：定期对重点科室、重点区域的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行消毒效果监测，包括细菌总数、致病性微生物检测等。监测频率：重点科室每月不少于1次，一般科室每季度不少于1次。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测和微生物污染监测，确保消毒灭菌效果达标。对压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等消毒灭菌设备进行性能监测，保证设备正常运行。（三）抗菌药物合理使用1.检查抗菌药物使用情况：查看病历中抗菌药物的使用指征是否明确，是否存在无指征用药、越级使用、超剂量使用等情况。统计抗菌药物的使用率、使用强度、联合用药情况等指标，分析抗菌药物使用的合理性。2.抗菌药物分级管理：检查抗菌药物分级管理制度的执行情况，是否严格按照不同级别抗菌药物的使用权限进行审批和使用。对特殊使用级抗菌药物的使用进行重点监控，确保使用安全、合理。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集：检查各科室是否按照医疗废物分类标准，将医疗废物分类收集于专用包装袋、利器盒内，包装袋和利器盒是否有明显标识。医疗废物是否及时密封包装，避免泄漏。2.医疗废物运送与暂存：医疗废物是否由专人负责运送，运送工具是否定期清洁消毒。医疗废物暂存处是否符合要求，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，是否定期对暂存处进行清洁消毒。3.医疗废物处置：医疗废物是否交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，是否有交接登记记录。四、自查频率与人员分工（一）自查频率1.医院感染管理部门每月组织一次全面的自查，对医院感染管理工作进行系统检查。2.科室医院感染管理小组每周进行一次自查，及时发现本科室存在的问题并进行整改。（二）人员分工1.医院感染管理部门：负责人：[负责人姓名]成员：[成员姓名1]、[成员姓名2]、[成员姓名3]等分工：[负责人姓名]：全面负责自查工作的组织、协调和总结。[成员姓名1]：负责医院感染管理规章制度执行情况的检查。[成员姓名2]：负责医院感染监测工作的检查，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。[成员姓名3]：负责抗菌药物合理使用情况的检查。[其他成员姓名]：负责医疗废物管理等其他相关内容的检查。2.科室医院感染管理小组：组长：科室主任副组长：护士长成员：科室全体医护人员分工：组长负责本科室自查工作的总体安排和指导。副组长协助组长开展自查工作，重点检查本科室消毒隔离措施落实情况、医务人员手卫生依从性等。医护人员负责对本科室日常工作中的医院感染管理情况进行自查，如无菌操作、医疗废物分类收集等，并及时发现问题向组长报告。五、整改措施与跟踪（一）整改措施1.对于自查中发现的问题，医院感染管理部门应及时下达整改通知书，明确整改内容、整改期限和整改责任人。2.科室接到整改通知书后，应立即组织人员进行整改，制定具体的整改措施，确保问题得到有效解决。3.整改措施应针对问题的原因制定，具有可操作性，如加强培训提高医务人员无菌操作技能、增加消毒频次、完善医疗废物管理制度并加强监督等。（二）跟踪与复查1.医院感染管理部门负责对整改情况进行跟踪检查，定期到科室了解整改措施的落实情况。2.在整改期限结束后，对整改效果进行复查，如问题已得到彻底解决，整改工作通过验收；如仍未达到整改要求，应继续督促科室整改，直至问题解决。3.对整改不力的科室和个人，按照医院相关规定进行批评教育或处罚。六、培训与教育（一）培训计划1.根据医院感染管理工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括医院感染管理法律法规、医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生知识与技能、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。（二）培训实施1.定期组织医院感染管理知识培训，培训对象包括全体医务人员、新入职人员、实习进修人员等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、网络培训等多种形式，提高培训效果。3.培训结束后，对培训人员进行考核，考核成绩纳入个人业务档案，作为职称晋升、评优评先等的参考依据。（三）教育宣传1.利用医院内部宣传栏、电子显示屏、医院网站等多种渠道，宣传医院感染防控知识，提高全体工作人员和患者及家属的医院感染防控意识。2.定期发放医院感染防控宣传资料，如宣传手册、海报等，方便工作人员和患者及家属学习。七、应急管理（一）应急预案制定1.制定医院感染暴发应急预案，明确医院感染暴发的报告流程、应急处置措施、各部门职责等。2.应急预案应定期进行演练和修订，确保其科学性、实用性和可操作性。（二）应急处置1.一旦发生医院感染暴发事件，应立即启动应急预案，迅速采取有效的控