卫生院监督稽核制度

PAGE卫生院监督稽核制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特制定本监督稽核制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各项医疗服务活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求。2.客观公正原则：以事实为依据，公正、公平地开展监督稽核工作。3.全面覆盖原则：涵盖卫生院各个部门、各个岗位及各项业务流程。4.持续改进原则：通过监督稽核发现问题，及时整改，不断提升卫生院整体管理水平。二、监督稽核机构及职责（一）监督稽核领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的监督稽核领导小组。领导小组负责全面领导卫生院监督稽核工作，制定监督稽核工作计划，审议监督稽核报告，研究解决监督稽核工作中的重大问题。（二）监督稽核办公室设立监督稽核办公室，挂靠在卫生院[具体职能科室名称]，负责监督稽核工作的组织实施。其主要职责包括：1.制定监督稽核工作方案和具体实施细则。2.组织开展日常监督稽核工作，包括定期检查、不定期抽查、专项检查等。3.收集、整理监督稽核资料，建立监督稽核档案。4.对监督稽核发现的问题进行分析、评估，提出整改意见和建议。5.跟踪整改落实情况，对整改效果进行复查。6.定期向监督稽核领导小组汇报工作进展情况。（三）监督稽核人员1.选拔具有良好职业道德、专业知识和丰富工作经验的人员担任监督稽核员。监督稽核员应熟悉医疗卫生法律法规、行业标准及卫生院各项规章制度。2.监督稽核员的主要职责包括：按照监督稽核工作方案和实施细则，开展现场检查、资料查阅、人员访谈等工作。如实记录监督稽核情况，撰写监督稽核报告。对发现的问题提出整改建议，并跟踪整改落实情况。参与监督稽核工作的培训、交流和总结。三、监督稽核内容（一）医疗质量管理1.诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，包括诊断、治疗、用药、手术操作等环节。2.医疗文书书写质量：审查病历、处方、检查检验报告等医疗文书的书写是否规范、准确、完整，是否符合相关标准要求。3.医疗安全管理：检查医疗安全制度的落实情况，如医疗风险评估、医疗差错事故防范与处理、患者安全管理等。4.医疗技术准入与应用：核实卫生院开展的医疗技术是否符合准入规定，技术操作是否规范，新技术、新项目的开展是否经过审批和评估。（二）护理质量管理1.护理服务规范：检查护理人员是否按照护理操作规程为患者提供优质护理服务，包括基础护理、专科护理、病情观察等。2.护理文书书写：审查护理记录、护理交班报告等文书的书写质量，是否及时、准确、客观反映患者护理情况。3.护理安全管理：检查护理安全制度执行情况，如患者身份识别、护理差错事故防范、护理风险评估等。4.护理人员培训与考核：核实护理人员培训计划的执行情况，培训效果评估及考核记录是否完整。（三）药品管理1.药品采购与供应：检查药品采购渠道是否合法，药品验收、储存、养护等环节是否符合规定，药品供应是否及时、充足。2.药品使用管理：审查药品处方开具是否合理，药品使用是否遵循安全、有效、经济的原则，有无滥用、浪费药品现象。3.药品不良反应监测：检查药品不良反应报告制度的落实情况，是否及时发现、报告和处理药品不良反应事件。（四）财务管理1.财务制度执行：检查财务管理制度的执行情况，包括财务审批流程、会计核算、财务报表编制等是否规范。2.预算管理：审查预算编制的科学性、合理性，预算执行情况的监控与分析，有无超预算支出等问题。3.收费管理：检查医疗服务收费项目和标准是否合规，收费票据使用是否规范，有无乱收费现象。4.资产管理：核实固定资产、流动资产的管理情况，资产清查、盘点、处置等环节是否符合规定。（五）医德医风建设1.服务态度：检查医务人员对待患者的服务态度是否热情、耐心、周到，有无推诿、刁难患者等行为。2.廉洁自律：审查医务人员是否遵守廉洁行医规定，有无收受红包、回扣、礼品等违规行为。3.医患沟通：检查医务人员与患者及其家属的沟通情况，是否及时、有效，患者对医疗服务的满意度。（六）内部管理制度执行情况1.考勤制度：检查工作人员出勤情况，有无迟到、早退、旷工等现象，请假手续是否完备。2.岗位职责履行：核实各岗位工作人员是否认真履行岗位职责，工作任务完成情况及质量。3.会议制度执行情况：检查各类会议的组织、召开情况，会议记录是否完整，会议精神传达及落实情况。四、监督稽核方式（一）定期检查每月或每季度对卫生院各部门、各岗位进行全面检查，检查内容涵盖上述监督稽核的各个方面。（二）不定期抽查根据工作需要，随时对卫生院的某些重点环节、重点岗位或特定业务进行抽查，及时发现和解决问题。（三）专项检查针对卫生院某一时期的重点工作、突出问题或群众反映强烈的问题，开展专项检查，如医疗安全专项检查、医保基金使用专项检查等。（四）病历评审定期抽取一定数量的病历进行集中评审，邀请相关专家对病历质量进行评估，发现存在的问题并提出改进意见。（五）患者满意度调查通过问卷调查、现场访谈等方式，收集患者对医疗服务质量、服务态度、收费等方面的意见和建议，了解患者满意度。五、监督稽核工作程序（一）制定计划监督稽核办公室根据卫生院工作重点、上级要求及以往监督稽核情况，制定年度监督稽核工作计划，明确监督稽核的内容、方式、时间安排等，并报监督稽核领导小组审批。（二）组织实施1.成立监督稽核小组，明确小组成员的分工和职责。2.监督稽核小组按照监督稽核工作计划和实施细则，通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式开展工作。3.监督稽核人员应认真做好记录，收集相关证据，如文件、报表、记录、照片、视频等，确保监督稽核工作的真实性和准确性。（三）撰写报告监督稽核工作结束后，监督稽核小组应及时撰写监督稽核报告。报告内容包括监督稽核的基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。报告应客观、公正、详实，数据准确，语言规范。（四）反馈与沟通1.监督稽核报告经监督稽核办公室审核后，提交监督稽核领导小组审议。2.监督稽核领导小组对报告进行研究讨论，提出修改意见，并形成最终的监督稽核报告。3.将监督稽核报告反馈给被监督稽核部门或个人，与相关人员进行沟通，听取意见和建议。（五）整改落实1.被监督稽核部门或个人应根据监督稽核报告中提出的问题，制定整改措施，明确整改责任人、整改期限，并将整改计划报监督稽核办公室备案。2.监督稽核办公室负责跟踪整改落实情况，定期对整改工作进行检查和督促。对整改不力的部门或个人，要进行通报批评，并责令其限期整改到位。3.整改完成后，被监督稽核部门或个人应向监督稽核办公室提交整改报告，说明整改情况和整改效果。监督稽核办公室组织对整改情况进行复查，验证整改效果。如整改未达到要求，应继续整改，直至符合规定。六、监督稽核结果运用（一）与绩效考核挂钩将监督稽核结果纳入卫生院工作人员绩效考核体系，作为绩效奖金分配、评先评优、职称晋升等的重要依据。对监督稽核成绩优秀的部门或个人给予表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的部门或个人进行相应的处罚。（二）促进管理改进通过对监督稽核结果的分析，总结卫生院管理中存在的共性问题和薄弱环节，针对性地完善管理制度和工作流程，加强内部管理，不断提升卫生院整体管理水平。（三）持续质量