全科医生工作方式培训课件

新观念新知识新技术全科医学（广度上的专科）全科医学与专科医学全科医学知识范围广，涉及内、外、妇、儿、……十余门临床医学二级学科非上述学科内容的简单相加一定深度上的横向发展内科妇科儿科外科其他临床学科（深度上的专科）全科医学与其他临床医学学科的关系全科医生的定义（WONCA,1991)全科医师的基本职责是为每个寻求医疗保健的人提供综合性的保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。全科医师的功能相当于一个多面手，他接受每一个寻找医疗保健的人,全科医生的定义（ABFP)全科医师是接受过全科医学教育和培训的医师，掌握了许多专业知识，具有良好的服务态度、专业技术和知识有能力为家庭每一个成员提供持续而全面的医疗护理、保健服务和预防服务，而不论其性别、年龄、健康问题性质全科医生的定义

（英国皇家全科医师学会RCGP）在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生全科医师与专科医师的区别全科医师专科医师训练全科医学专门训练专科疾病诊治训练服务模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式工作重点对人的照顾对疾病的诊断、治疗服务对象病人、亚健康与健康人群就诊的病人服务内容防、治、保、康、教、计生某一专科疾病的治疗诊疗手段以物理学手段为主用高科技手段工作目标满足病人需要，维护病人利益诊断与治疗疾病，同时注重对疾病诊治的研究现阶段城市社区卫生服务的基本工作内容卫生部2006年6月制定的《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》中指出社区卫生服务机构提供的基本工作内容包括公共卫生服务和基本医疗服务。(一)公共卫生服务1.卫生信息管理根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。2.健康教育普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。3.传染病、地方病、寄生虫病预防控制负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。4.慢性病预防控制开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。5.精神卫生服务实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。6.妇女保健提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。7.儿童保健开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。8.老年保健指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。9.残疾康复指导和康复训练。10.计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。11.协助处置辖区内的突发公共卫生事件。12.政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。(二)基本医疗服务.一般常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。2.社区现场应急救护。3.家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4.转诊服务。5.康复医疗服务。6.政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。六位一体

全科医学是一个临床二级学科，要求从业人员有“防、治、保、康、健教、计”六位一体的服务意识，因此在临床实践中要发扬团队精神。六位一体：不是分成6个房间，而是一个医师处理六方面的工作！？？21世纪的医生应该是公共卫生专业人员全科医生岗位职责承担社区初级临床诊疗、双向转诊、传染病发现及报告任务承担慢性非传染性疾病防治（高血压、糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤等）组织传染病防控主持社区诊断、健康教育行为干预组织健康及高危人群健康管理，筛查咨询社区卫生服务科研承接医疗保健合同组织指导社区护理、社区康复、计划生育指导等组织建立使用社区居民健康档案开设家庭病床组织对重点人群保健配合精神科医生开展初步心理咨询与治疗了解本年度社区防、治、保、康、健、几内容与重点，协调各方面工作预防健康观念的变化WHO健康观：“健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态。”民众观念发生变化：对自己健康的关心不只是有没有疾病，也不单有不舒服才就医，需要经常确定是否健康（定期体检）。医学发展有机会使病因更为明确。预防医学研究如何通过采取适当的干预措施而达到疾病发生、控制疾病发展、尽可能地维护和恢复机体功能、最终维护和促进个体和人群健康之目的的医学学科。预防范围分三个层次

一级预防（PrimaryPrevention）：病因预防

二级预防（SecondaryPrevention）：临床前预防

三级预防（TertiaryPrevention）：临床预防一级预防

（PrimaryPrevention）通常采用的措施有卫生立法、改善环境卫生、免疫接种、健康教育、改变不良行为方式和生活习惯、控制健康危险因素等。二级预防

（SecondaryPrevention）主要通过疾病筛检、病例发现、年度体检或周期性健康检查而达到早期发现、早期诊断和及时治疗疾病的目的三级预防

（TertiaryPrevention）主要通过采取积极、有效的措施，防止疾病进一步恶化或发生严重的并发症或后遗症，尽可能地保护和恢复机体的功能。现代预防医学六个层次内容健康促进特异性保护早期诊断和及时治疗限制残疾的发生康复临终关怀健康促进：主要是通过健康教育使人们改变不良的行为方式和生活习惯，采取健康的生活习惯和行为方式，从而使个人或人群达到最理想的健康状态特异性保护：主要是通过卫生立法，消除环境中的有害因素，阻断疾病传播的途径，通过免疫接种以抵抗各种传染病，或采用化学药物预防某些疾病的传播，最终防止疾病的发生，维护个人及人群的健康早期诊断和及时治疗：当疾病仅仅产生可逆性的机体功能障碍时，早期诊断和及时治疗将促使机体的功能完全恢复，使病人有较好的预后，并使治疗产生较好的效果和效益限制残疾的发生：在不可逆的功能障碍发生之前，预防一种疾病的并发症将可以限制残疾的发生。例如，特别关心糖尿病患者的日常皮肤保健，尤其是足部，可以防止足部皮肤溃疡及随后足坏疽的发生康复：当一种缺陷或残疾已经出现时，要采取适当的措施尽可能地保存起功能。例如，可以用矫形手术来适当地改善小儿麻痹症的下肢功能障碍临终病人的关怀：主要目的是防止病人在死亡之前产生不必要的被遗弃或被轻视感以及不必要的痛苦和疼痛，以提高病人的生存质量。亟待解决的问题如何调动全科医师的积极性如何使全科医师理解预防医学的重要性如何对全科医师进行培养，使其掌握和运用临床预防医学的知识、观念、方法、程序和模式如何评价临床预防的效率、效果和效益相应配套经费全科医师在预防服务中的作用全科医师在预防医学中的优势全科医师的预防医学的观念全科医师在预防医学中的优势高素质基层医疗保健服务力量服务范围立足社区，以家庭为单位，提供机会性预防服务创造条件。全科医师每年进行不同类型家访，以便为家庭为单位的预防打基础。全科医师了解个人、家庭、社区的完整背景，有能力进行全面的健康危险因素评价和制定规划性预防计划。全科医师有较强社会工作能力，能充分利用各种资源，有条件同时提供一二三级预防服务，使预防服务取得理想的整体效应，并节省资源。全科医师作为个人与家庭的朋友式关系最有条件鼓励个人和家庭改变不良的行为方式和生活习惯全科医师的预防医学的观念把与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机把预防服务看成是日常医学实践的重要组成部分。对于任何年龄、性别和疾病类型的病人的服务计划中都应包括详细预防医学计划个人预防与群体预防相结合。全科医师必须提供连续性、协调性、个体化的预防服务。。把医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平临床预防的应用病人教育（PatientEducation/HealthEducation）筛检与病例发现（ScreeningandCaseFinding）周期性健康检查（PeriodicHealthExamination）病人教育全科医师在日常医疗实践中对个别病人进行针对性教育的方式即为病人教育，它是健康教育的一种具体形式，是全科医师日常医疗实践的重要组成部分，也是全科医师与病人进行交流的一种重要方式。病人教育目的

健康教育的目的是通过一系列教育活动鼓励目标人群采纳和坚持有益于健康的生活方式，自愿作出决策改变自己不利于健康的行为，从而达到提高健康水平和生活质量的目的。与病人进一步沟通，了解病人的需要，改善医患关系，增加病人对医嘱的顺应性改变病人错误的疾病因果观和不良的健康信念模式让病人了解控制自身疾病的有效方法，掌握药物治疗的要领，熟悉疾病预防、治疗、保健和康复的各种措施鼓励病人改变不良行为，采取有利于自身健康的行为方式和生活习惯尊重病人的知情同意权促进合理利用卫生资源，降低医疗费用，提高服务效果和服务质量病人教育原则建立良好医患关系向全体病人提供咨询让病人了解行为与健康之间的关系和病人一起估计行为改变的障碍取得病人对改变行为的承诺病人参与选择改变危险因素使用综合措施设计改变行为计划通过随访监测病人的进展全体医务人员共同努力病人教育步骤了解病人及其就医背景，确定病人教育的必要性、方法和程度了解病人是否存在不良的行为问题，确定教育重点了解病人产生不良行为的原因，确定病人教育的具体措施对病人解释什么是错的，其后果是什么与病人一起分析产生不良行为的原因提出改变不良行为的措施、要求和目标评价不良行为改变的程度和结果，及时给予鼓励，以坚定其信心病人教育内容疾病性质及其发生、发展规律疾病因果观和健康信念模式疾病预防、治疗、保健和康复药物治疗有关知识健康危险因素的作用、后果和控制病人的责任、义务、主观能动性、就医行为、遵医行为和医患关系与疾病治疗有关的各种费用、支付办法问题社会、伦理学问题病人教育方法面谈环境和宣传媒介筛检筛检概念筛检作用筛检概念筛检是指应用快速、简便、经济和有效的试验或检查方法，从外表健康的人群中发现可能患某病或缺陷者。筛检是二级预防的重要手段，其目的是早期发现、早期诊断、早期治疗。筛检要满足的二个条件：要避免假阳性和假阴性，要检出疾病的早期。病例发现实施一种检查、检测或问卷形式的调查。（如量血压、测血糖、生活质量问卷等）病例发现具有经济效益好，临床效果满意，能满足病人心理要求的特点。周期性健康检查（1）周期性健康检查是针对来就诊的病人而由医生根据其年龄、性别、职业等健康危险因素为个人设计的健康检查计划。在实际这种计划时必须参考有关流行病的资料。可以得知某时某地危害居民的常见病和影响这些疾病的的健康危险因素，以及如何接却和进行预防的问题对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期治疗对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针对性检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率通过周期性健康检查发现疾病可产生特殊的经济价值周期性健康检查（2）周期性健康检查存在的问题样本的确定（范围）检查项目的确定检测方法的特异性和灵敏性检查周期间隔体检医师的态度周期性健康检查（3）周期性健康检查的改进终生的预防医学计划（加拿大）全科医师设计和实施健康检查计划健康筛查表格设计周期性健康检查项目周期性健康检查（4）周期性检查的优点：利用病人来就诊时实施，不必专门花费人力、物力和财力，可节省大量的医疗费用可以应用于社区中的每一个人，因为社区中的每一位居民每年平均有3~5次到全科医生就诊或咨询的机会，全科医生每年1~2次主动接触的家访针对个人具体情况设计的健康检查计划，有利于早期发现一些个人容易产生的疾病由于所针对的疾病或问题]所采取的预防措施和方法、所确定的检查项目和时间间隔都预先经过流行病研究，，具有较高的科学性和有效性有利于合理利用卫生资源，特别适用于慢性病的预防社区卫生服务机构的组建

社区卫生服务机构设置的基本原则

１、有利于卫生资源的合理配置和有效利用。２、有利于满足社区居民的基本卫生服务需求。３、有利于医疗服务质量的提高。４、有利于保持社区卫生服务的特征。５、有利于基层卫生事业的发展。不是以疾病为中心，而是以服务为中心

社区群体性健康教育实施健康教育的实质科学的制定计划的方法：分析具体健康问题

从中发现相关问题根据问题特点，提出解决问题的健康教育计划第一步：评估---收集资料；(为设计做准备)第二步：告诉居民本社区的主要健康问题；第三步：给社区居民的一封信；第四步：制定计划；第五步：病人教育要求；第六步：每一期活动前的准备；第七步：办班通知书；第八步：办班当天的程序。群体性健康教育八步骤社区群体性健康教育实施过程健康教育计划设计13421第一步计划设计程序关键是第一步目的：我们的需要如何与

社区居民的需求相结合？责任医生进家庭活动的内容

基本服务、上门服务、特需服务民政五类人员为居家养老的60岁以上老人提供免费服务为离退休老干部提供24小时服务。开展家庭病床医疗康复服务。为行动不便居民提供送医送药服务陪护、家庭护理、联系转诊、会诊等。建立家庭健康档案居家养老慢性病防治老干部保健健康教育预防保健突发公共卫生事件处理团队建设背景

总人口7414人、2580户、214楼到某社区基本情况特殊人群金融行业

体育新闻区级干部高学历老干部一般群众

住宅区人员情况某社区几年来前五位死因情况2006年前五位死亡23人，癌症、脑血管病、心脏病、肝病、老弱。2008年前五位死亡14人，脑血管病、癌症、心脏病、肺部疾患、意外。2007年前五位死亡35人，癌症、肺部疾患、脑血管病、心脏病、肝病。社区责任医生上门服务以后发现了什么？老年社区:60岁以上老人20.1%独居老人多发现了社区众多老人慢性病问题某社区60岁以上老人疾病情况发现社区居民心理问题：

工作、家庭、社会----心理心理------疾病。疾病-----心理；焦虑症、抑郁症。我国社区卫生服务现状：农村和经济比较落后地区还处于初级卫生保健达标阶段，北京、天津、上海、广州等大城市和东南沿海经济发达地区已陆续开展了社区卫生服务工作，并取得了较好成效。1．各地政府重视，制定了一些配套措施以保障社区卫生服务的发展。党中央、国务院在1997年发布了“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”的决策，各地政府普遍重视社区卫生服务工作，加大了对该工作的领导力度，并纳入政府议事日程，制定落实了一系列配套政策。通过实践，人们已经逐步认清了影响社区卫生服务发展的几个重要问题：（1）建立全科医师制；（2）纳入职工医疗保险；（3）理顺社区卫生服务的价格；（4）保证社区卫生服务用房。2．建立了一些规章制度，以规范管理，保证社区卫生服务质量。当地行政部门普遍重视社区卫生服务的规范化管理，建立了相应的规章制度。如北京市正在逐步制定社区卫生服务工作的基本内容、建站标准、工作程序、考核标准等20多种规章制度和43种、常见病、多发病的诊疗常规；济南市先后出台了《社区卫生服务机构设置规划》、《社区卫生服务收费项目与收费标准》、《社区卫生服务工作制度》等。这些规章制度的制定与实施，对城市社区卫生服务健康有序进行起到了重要的促进作用。3．基层服务网络健全，初步形成了社区卫生服务模式。我国在计划经济时代就形成了比较健全的三级服务网络，最近，一些大城市已初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健为一体的连续综合的社区卫生服务模式。主要有：（1）社区卫生服务站型：由卫生系统直接领导，由一级医院派出一定数量的医务人员深入社区建立社区卫生服务站，采用全科医疗的理论及服务模式；（2）团队组合型：在一、二级医院内成立预防保健所，承担所在辖区的的社区卫生服务工作，人员按层次需求组成，力求达到人员和互补和专业互补；（3）社会参与型：由城区街道办事处牵头基层医院派员指导，由居委会人员、离退休人员、短期业务培训人员及社区志愿者组成，目的是开展和落实初级保健工作，面向社区提供预防保健服务。4．经济补偿机制不全，社区卫生服务经费短缺。目前我国社区医疗保健机构的预防保健费用大多是靠医院经济收入来补偿的，由于政府支持不足，服务价格未理顺等原因，形成了基层医院预防保健服务做得越多，自身填补经费越多，医院亏损越多的恶性循环。5．社区卫生服务人员知识面窄、技术薄弱，需抓紧培养。目前，我国城市街道医疗机构的医生，70%-80%为中专学历，大专学历的不足1/4，不少护士没有接受过正规的护理教育。防保人员在接受医学教育之处就过早地进行专科分化，知识面狭窄，不适应居民需求，呈现医疗机构及医务人员多、来诊患者少、居民不信任的局面。最近为推进社区卫生服务，各地普遍加强了对基层医疗机构卫生服务人员的在职培训。一些医学院校还积极探索全科医学的规范化培训，如北京医科大学和温州医学院的“全科医师培训中心”，正抓紧为社区培训全科医疗技术人员。社区培养基地（社区卫生服务中心）构筑20分钟社区卫生服务圈社区培养基地（协作医院）2009年新医改4月6日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》制定发布，令人瞩目的新医改方案亮相。8月，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法(暂行)》《国家基本药物目录(基层部分)》出台，这意味着国家基本药物制度建立工作正式启动。我市到2009年底的新农合总结全市参合农民498.66万人，参合率为96.25%，筹资水平达140元以上，人均筹资水平为142元。全市门诊受益人数494万人次，住院受益人数21.05万人次，补偿金额6.56亿元；人均门诊补偿费用15.58元，人均住院补偿费用2686.75元。新农合信息化建设基本实现了全覆盖。“大病住院兼顾小病门诊报销”制度逐步推行，5个县（市、区）实施了“零”起报。加强参合农民健康体检，完成参合农民体检217.79万人，体检率为44.35%，检出疾病70.78万人。2010年我省状况2010年，我省将巩固和扩大基本药物制度实施范围，2月25日前和年底前分别在30%和不少于60%的县（市、区）政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度，零差率销售基本药物。基本药物制度我省提出：在实施基本药物制度时，对作为区域医疗卫生中心或具有专科特色的乡镇卫生院、没有床位和设有床位的乡镇卫生院区别对待，不搞一刀切。允许各地有一个实施的过渡期，制定一些过渡性的政策。如对于试点地区在30张床位以上的基层医疗机构的住院病人的用药，应优先使用基本药物。确因临床需要，可适度使用其他药物，但必须控制使用药品的品种数量和药品销售比例，并实行收支两条线管理。2010年，将出台浙江省公立医院改革方案。探索建立注册医师多点执业的办法和形式，鼓励高年资医师到基层服务。探索建立电子病历，与居民健康档案实现信息共享，推进公立医院信息化建设。积极促进非公立医疗卫生机构发展。2010年我省还将继续巩固和完善新农合制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化。2010年，我省所有县（市、区）新农合人均筹资标准要达到185元以上；继续抓好三大类12项基本公共卫生服务项目的实施工作，项目经费统一调整为人均20元；继续深入开展第三轮参合农民健康体检工作，2010年完成体检率30%以上

至2009年底我市社区卫生服务机构现状全市规划设置社区卫生服务中心239家，已设165家；规划设置社区卫生服务站772家，已设418家。全市社区卫生服务人员核编5422人，完成入编2458人。40家社区卫生服务中心和60家服务站完成标准化创建。市、县两级财政安排创建资金2880万元。鹿城区创建省级社区卫生服务先进区通过省级验收。全市已建省级规范化社区卫生服务中心15个、省级社区卫生服务先进区3个、市级社区卫生服务示范县1个。2010鹿城区城镇居民医疗保障参保缴费1、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）的参保居民，个人不缴费，由财政全额补助。

2、持有效期内《困难家庭救助证》的参保居民，个人缴纳150元，财政补助300元。

3、男60周岁，女55周岁以上的参保居民，个人缴纳300元，财政补助150元（户籍关系由异地迁入市区未满5年的除外）。

4、户籍关系从异地迁入市区未满5年的参保居民，个人缴纳330，财政补助120元。

5、其他居民个人缴纳330元，财政补助120元。2010年度新型农村合作医疗筹资标准2010年度瓯海区新农合筹资标准从2009年150元增加至220元。其中：农村居民个人缴费（含村集体）65元（泽雅镇、瞿溪镇大川片、潘桥镇老竹片，丽岙镇和仙岩镇等地的少数民族每人55元，区财政补助每人10元），各级财政补助155元。洞头：新农合个人缴费标准由30元提高到40元。农村五保户和低保对象，其个人参保的40元缴费由县社会保障基金给予补助。我市新农合2010目标2010年各地参合率继续稳定在90%以上，全市人均筹资水平达200元以上。鹿城、龙湾、瓯海三个区实行市级统筹，人均筹资标准达220元；瑞安市、乐清市人均筹资标准达200元，6个县人均筹资标准达180元以上。各地新农合住院补偿比例同比去年提高5个百分点以上，最高支付限额提高到当地农民纯收入的6倍以上，门诊补偿比例要控制在门诊费用20～40%之间，年度基金结余率控制在15%以内（含风险基金）。适当扩大特殊疾病门诊报销范围，逐步提高尿毒症、恶性肿瘤等疾病的门诊费用报销比例，并将农村妇女住院分娩纳入报销范围。继续规范定点医疗机构管理，加强医疗费用控制，自费药物使用控制在总住院费用的15%以内。从2010年开始，农民健康体检资金统一纳入新农合基金管理。加强信息化建设，抓紧实现普通门诊费用报销实时联网自动结报，完成市级与各县（市）新农合网络的连接，加快结报速度。加大宣传力度，调动农民参合积极性，逐步转变个人缴费方式，降低筹资成本。做好第三轮农民健康体检，确保体检率达30%以上。2010年4月1日起，《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》实施确定了68家单位为城镇职工门诊医保定点单位。门诊医疗费用在起付标准以上至最高限额4000元(含)以下部分，按不同医疗机构级别设置了不同的报销比例：三级相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。建立诚信医保体系，对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(分为A、B、C三个等级)制度。被评为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%。2010年2月25日，我市三个区将实施国家基本药物制度；瑞安市、乐清市年内实施；六个县2011年实施针对取消药品加成引起的医疗机构经费减少问题，由市区两级财政、卫生部门按照有关政策规定核定，加大对三个区基层医疗卫生单位的转移支付力度，按市、区两级政府1：1的比例落实经费。政府办基层医疗卫生机构零差率销售，其他医疗卫生机构减少加成比例，改革“以药补医”机制，减低人民群众不必要的用药负担；在支付报销环节，基本药物报销比例要高于非基本药物，降低个人支付比例；在药品质量环节，国家对辖区内生产使用的基本药物品种实行定期抽检，保证群众基本用药更安全。2011新医改最后一年新医改方案从2009年发布至2011年时，当时3年过渡期仅剩最后一年，国务院办公厅2011.3.7发布《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，其中明确了开展重大体制机制综合改革试点、推进公立医院服务体系建设发展等五项改革重点任务。1.医药分开逐步取消药品加成、推进医药分开这揭到了"看病难、看病贵"的痛处。降低医疗成本是解决看病贵简单、直接、有效的方法。规范了药品的销售，杜绝了药品销售在医院中的一些不正当的行为，现在在我们社区医疗，或者在县医院以下，我们现在推行的是药品的零批差制度，医生开处方，患者去拿药。医院的药房改成社会零售药店，对一个独立的法人，药店独立纳税，按市场规律来经营。一家医院可以设若干个独立药房，几家公司，他们也是市场竞争。比如说我到1号药房拿的药贵，我到2号买，2号买的贵我到3号买。最终从药店的竞争中，患者买到便宜安全的药。2.补偿机制

深化公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制；医院分成一级、二级和三级医院一级医院就是以常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗为主，看得出病很明确我到你那儿开点药。三级医院的任务是对那些急危重症疑难杂症，这是它的中心任务大的医院原来就不是完全依靠药品收入来养活自己的，它很大的程度靠着科技的含量，靠着新的技术、新的疗法------得有一个条件，要建立医疗服务价格体系，我觉得这个医疗服务的收费价格这个如果你做不到，我想现在要实行医药分开是很难的。医生是高风险、高压力行业，在医改中要注重发挥医务人员的积极性，使医务人员感觉有奔头。《医药卫生体制五项重点改革２０１１年度主要工作安排》——城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到７０％左右。所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的６倍以上，且均不低于５万元。

——进一步提高筹资标准，政府对新农合和城镇居民医保补助标准均提高到每人每年２００元，适当提高个人缴费标准。

——发挥医疗保障对医药费用的制约作用。改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。

——扩大基本药物制度实施范围，在所有政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，实行药品零差率销售。２０１１年，我国将加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，大力培养适宜人才，具体措施包括：出台建立全科医生制度的文件，开展全科医生规范化培训，完善和落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，努力从体制机制上解决基层医疗卫生人才不足的问题。为中西部地区乡镇卫生院和基层部队招收５０００名以上定向免费医学生，累计招收超过１万名；安排１．５万名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，累计培训人员达到３万名；鼓励和引导医疗卫生人才到基层服务，加大乡镇卫生院执业医师招聘力度，为乡镇卫生院和村卫生室培训医疗卫生人员１２万人次和４６万人次，继续开展城市社区卫生服务机构医疗卫生人员培训。拓展和深化基本公共卫生服务内容，扩大服务人群，提高服务质量，２０１１年人均基本公共卫生服务经费标准提高到２５元。同时要求完善并严格执行９类国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法，提高服务水平。如城乡居民健康档案规范化电子建档率达到５０％左右，高血压、糖尿病管理人数分别提高到４５００万人、１５００万人以上等。２０１１年，我国还将完成重大公共卫生服务项目，落实预防为主方针：２０１１年对１５岁以下的人群再补种乙肝疫苗６２６万人左右；在前两年工作基础上，再完成适龄妇女宫颈癌检查４００万、乳腺癌检查４０万人；农村孕产妇住院分娩率达到９５％以上；继续开展农村生育妇女免费补服叶酸；为４５万例贫困白内障患者免费开展复明手术，累计完成１００万例；在前两年工作基础上，累计完成１６３万户燃煤污染型氟中毒病区改炉改灶任务，累计完成１１２８万户无害化卫生厕所建设任务等。2011年点评关于建立全科医生制度的指导意见（征求意见稿，2011年1月28日）全世超的修正意见及点评总额预付制度2011年一度被看好的按疾病诊断相关分组(DRG)付费制度，其试点进度已经放缓，目前，北京正在力推另外一种付费模式——总额预付制度。不过，为了避免总额预付所导致的医院推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，同时也为了缓解医疗机构对于改革的疑虑，减少改革阻力，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良。20122012年3月21日，国务院印发《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出到2015年，"个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。"6月，《深化医药卫生体制改革三年总结报告》完成。报告指出，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务。8月30日，卫生部、财政部等公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的"因病致贫、因病返贫"问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。北京：试点医药分开，取消15%的药品加成，药品按进价销售，同时取消延续多年的3、5、7和14元挂号费和诊疗费，增设医事服务费，按照医生职级不同，主治医师、副主任医师、主任医师到知名专家，医师服务费分别为42、60、80和100元，医保统一报40元。北京5公立医院试点医改：取消挂号费增加服务费发布日期：2013-03-21广州日报北京积水潭医院在挂号处，院方竖起一块告示板，指出取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费。同时，说明显示，门诊医事服务费定额报销40元/人次，急诊医事服务费定额报销60元/人次。

人社局回应医保额度超标：影响医院年终奖，不影响市民就医2012-10-10对于实行总额预付制的医院，虽然规定了超比例部分由医保基金和试点医院按一定比例分担，但实际上医院承担的比例也比较小，并不会真正影响到医院的经营。如果超额幅度在10%以内，医院"自掏腰包"的比例仅为超额部分的8%；超额10%以上，医院支付超