《居家养老上门护理服务流程规范实践指南》

《居家养老上门护理服务流程规范实践指南》居家养老上门护理服务需遵循严谨的流程规范，确保服务安全、专业、个性化。服务全流程分为服务前准备、服务实施、服务记录与反馈、服务终止与跟进、质量控制五大核心环节，各环节需环环相扣，动态调整。一、服务前准备1.需求评估：由具备资质的护理人员联合社区工作人员、家属共同完成。评估内容包括老年人健康状况（基础疾病、认知能力、自理能力）、居住环境（空间布局、防滑设施、照明通风）、心理状态（孤独感、焦虑程度）及家属照护能力。使用标准化评估工具（如巴氏指数评定量表、简易智力状态检查量表）量化评分，形成《居家养老护理需求评估报告》，明确护理等级（如轻度、中度、重度）及核心需求（如生活照料、医疗护理、康复训练）。2.服务签约：根据评估结果，与老年人或其监护人签订《居家养老上门护理服务协议》。协议需明确服务内容（具体护理项目、频次、时长）、服务标准（操作规范、质量要求）、服务费用（单价、总金额、支付方式）、双方权责（护理方安全责任、家属配合义务）及风险告知（如跌倒、压疮等潜在风险及预防措施）。签约时需现场宣读关键条款，确认老年人或监护人理解并签字，留存影像资料备查。3.护理计划制定：由主管护士牵头，组织医生、康复师（如有需要）及家属召开护理计划讨论会，结合评估报告制定《个性化居家护理计划》。计划内容需细化至每日/周服务项目（如晨间护理7:308:00协助洗漱、15:0015:30血压监测）、操作标准（如协助进食时保持半卧位，喂食速度每口间隔30秒）、观察要点（如糖尿病老人需记录餐后2小时血糖值）及应急方案（如突发低血糖时立即口服15g葡萄糖）。计划需经老年人或家属确认后生效，每2周重新评估调整。4.物资准备：护理人员需根据当日服务计划准备专用护理包，包含：①常规物品（消毒纱布、棉球、血压计、血糖仪、体温表、一次性手套、速干手消毒剂）；②专项物品（如导尿包、吸痰管、胰岛素注射笔需根据计划配备）；③记录工具（纸质护理记录单、电子终端设备）。护理包需每日清洁消毒，药品、耗材核对有效期，急救药品（如硝酸甘油）单独存放并检查expirydate。二、服务实施1.到达服务现场：护理人员需提前15分钟与老年人或家属确认上门时间，避免迟到或临时变更；着统一工作服（浅色、无装饰），佩戴工作牌（显示姓名、资质、服务机构），携带护理包及《护理计划》；进门时主动出示工作牌，问候老年人（如“张奶奶，我是今天为您服务的护理员小王”），经允许后换鞋或套鞋套。进门后首先检查环境安全：观察地面是否湿滑（如有水渍立即提醒家属清理）、通道是否畅通（移开障碍物）、电器开关是否易触及（避免老人误操作），确认无安全隐患后开始服务。2.护理操作执行：基础护理：生活照料类操作需尊重老年人习惯（如洗漱水温按老人要求调节），协助进食时观察吞咽情况（如出现呛咳立即停止，拍背至缓解），协助如厕时保持卫生间通风，使用扶手辅助站立；生命体征监测需规范操作（如测量血压前静坐5分钟，袖带与心脏平齐），记录数值时标注测量时间（如“10:15血压130/80mmHg”）；用药管理需核对药品名称、剂量、用法（如“二甲双胍0.5g餐后口服”），指导老人或家属正确保存（如胰岛素需冷藏），记录已服用药品并标记剩余量。专项护理：压疮护理需先评估创面（大小、深度、渗出液颜色），用0.9%生理盐水清洁创面（由内向外环形擦拭），碘伏消毒周围皮肤（距创面2cm），根据渗出量选择敷料（如渗液多者用藻酸盐敷料，少者用透明贴），操作全程无菌，结束后记录创面变化（如“骶尾部压疮直径缩小0.5cm，渗出减少”）；管道护理（导尿管、胃管）需检查固定是否牢固（导尿管固定带距尿道口10cm），观察引流液颜色（如尿液浑浊需提醒家属留取标本送检），每日用温水清洁尿道口/鼻孔周围，更换引流袋时严格消毒接口；康复护理需根据康复师方案执行（如关节被动活动从近端到远端，每个关节活动510次，以老人无疼痛为限），平衡训练时需站于老人侧后方保护，避免跌倒。3.沟通与观察：操作过程中主动与老年人交流（如“奶奶，今天感觉腿有力气吗？”），观察其情绪变化（如沉默、皱眉可能提示不适），及时询问需求（如“需要调整一下坐姿吗？”）；操作结束后向家属反馈当日情况（如“爷爷今天血压比昨天高，建议明天早餐少放盐”），解答家属疑问（如“胰岛素笔用完需要冷藏吗？”），记录家属特殊要求（如“下次带指甲剪”）。三、服务记录与反馈1.实时记录：护理人员需在操作完成后10分钟内完成《居家护理服务记录表》，内容包括服务时间（精确到分钟）、执行项目（如“协助晨间洗漱、测量血压”）、观察结果（如“血压140/90mmHg，老人自述头痛”）、家属沟通内容（如“建议就诊”）及护理人员签名。记录需用蓝黑墨水笔书写，错误处划单横线并签名，禁止涂改；电子记录需同步上传至服务平台，确保可追溯。2.每日总结：服务机构需每日汇总当日所有记录，由护士长审核（重点检查异常指标是否处理、沟通是否到位），形成《当日服务问题清单》（如“3位老人血压偏高，需关注”），在次日晨会上通报，调整当日护理重点（如增加血压监测频次）。3.定期反馈：每周末由主管护士与家属进行电话或上门沟通，反馈本周服务效果（如“奶奶的压疮有好转”）、存在问题（如“夜间睡眠质量差”）及下周调整计划（如“增加睡前放松指导”）；每月组织家属座谈会，邀请医生参与，共同评估护理计划有效性，根据反馈修订《个性化护理计划》。四、服务终止与跟进1.自然终止：服务协议到期后，护理人员需完成末次服务记录，总结服务效果（如“3个月内压疮愈合率80%”），与家属交接《居家护理总结报告》（含日常记录复印件、健康建议），指导家属后续照护要点（如“继续保持每2小时翻身”）。2.提前终止：因老年人转院、入住机构或家属要求终止服务时，护理人员需在24小时内完成服务结算（退还未服务费用），与接收方（医院、养老机构）进行书面交接（移交健康档案、护理记录），确保照护连续性；因服务质量问题终止时，需诚恳致歉，调查原因，3个工作日内给予处理方案（如更换护理人员）。3.跟进服务：服务终止后13个月内，服务机构需进行电话或上门回访，了解老年人现状（如“压疮是否复发”）、家属满意度（如“对服务流程是否满意”），提供免费健康咨询（如“如何正确使用轮椅”），建立长期联系机制（如加入家属微信群）。五、质量控制1.内部督导：服务机构需设立质量控制小组（由护士长、运营主管组成），每周随机抽查10%的服务记录（重点检查时间逻辑、异常处理），每月现场暗访23户（观察护理人员操作规范性、沟通态度），形成《质量检查报告》，对不合格项（如未戴手套操作）进行整改（如重新培训）并记录。2.外部评价：每季度发放《家属满意度调查表》（含服务态度、专业能力、响应速度3项，每项15分），满意度低于85%的护理人员需接受复训；每年委托第三方机构进行服务质量评估（如抽查电子记录完整性、访谈老年人真实体验），结果向社会公开。3.培训考核：护理人员需每月参加2次内部培训（内容包括新护理技术、沟通技巧、应急处理），每季度参加机构考核（操作考核如导尿术需在模拟人上完成，理论考核涵盖老年护理规范），考核不合格者暂停上岗，直至补考通过。特殊情况处理：遇老年人突发疾病（如胸痛、意识不清），护理人员需立即拨打120，同时联系家属，保持老年人平卧位（无禁忌时），记录发病时间、症状（如“10:30突发胸痛，伴大汗”），保留现场（如未服用的药物），配合急救