《中国儿童支气管肺炎诊疗临床实践指南》

《中国儿童支气管肺炎诊疗临床实践指南》儿童支气管肺炎是儿童时期最常见的肺炎类型，多见于2岁以下婴幼儿，冬春季节及气候骤变时高发，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患且病情较重。其病原学复杂，病毒、细菌、非典型病原体为主要致病原，其中病毒感染以呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒为主；细菌感染以肺炎链球菌最常见，其次为流感嗜血杆菌（尤其是b型）、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）、卡他莫拉菌等；非典型病原体中肺炎支原体（MP）在5岁以上儿童多见，衣原体（如沙眼衣原体）多见于6个月以下婴儿。混合感染在重症患儿中常见，可表现为病毒细菌、病毒非典型病原体或细菌非典型病原体混合。临床表现因年龄、病原体及病情严重程度而异。典型症状包括发热（热型不定，多为不规则热，新生儿或重度营养不良患儿可无发热）、咳嗽（早期为刺激性干咳，恢复期有痰）、气促（多在发热、咳嗽后出现，呼吸频率增快：<2月龄>60次/分，2月龄~1岁>50次/分，1~5岁>40次/分，>5岁>30次/分）。体征可见鼻翼扇动、三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），口周或指（趾）端发绀；肺部听诊早期可无明显异常或仅呼吸音粗糙，随病情进展可闻及固定中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱旁更明显。重症患儿可出现呼吸衰竭（表现为呼吸节律改变、意识障碍、血气分析示PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg）、循环系统受累（面色苍白、四肢发凉、心率增快>180次/分、心音低钝、肝脏短期内进行性增大）、神经系统症状（精神萎靡、嗜睡或烦躁、惊厥、前囟隆起）及消化系统表现（食欲减退、呕吐、腹泻，严重者出现中毒性肠麻痹、呕血或黑便）。新生儿及小婴儿症状可不典型，常表现为口吐白沫、呼吸不规则、拒奶、反应差，肺部体征不明显，需结合影像学判断。临床诊断需结合症状、体征及影像学检查。患儿有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部闻及固定湿啰音，或虽未闻及啰音但胸部X线（正位片为主，必要时侧位或CT）显示斑片状、斑点状浸润影或肺纹理增粗伴小片状阴影即可临床诊断。病原学诊断需根据年龄、临床特点及病情严重程度选择检测方法：病毒检测可采用快速抗原检测（如RSV、流感病毒抗原）、核酸扩增（PCR或核酸检测）；细菌检测包括血培养（需在使用抗生素前采集，重症患儿应常规检测）、痰培养（儿童留痰困难时可用深部鼻咽拭子或诱导痰）、胸腔积液培养（合并胸腔积液时）；非典型病原体检测采用血清学（MPIgM抗体≥1:160有诊断意义）或核酸检测（MPDNA、衣原体DNA）。对于门诊轻症患儿，不推荐常规进行复杂病原学检测；住院患儿、重症或治疗无效者应完善病原学检查以指导精准治疗。鉴别诊断需与急性支气管炎（以咳嗽为主，无气促、发绀，肺部无固定湿啰音，X线仅见肺纹理增粗）、支气管异物（有明确呛咳史，症状突然发作，X线可见肺不张或肺气肿，支气管镜可确诊）、肺结核（有结核接触史，起病缓慢，结核菌素试验阳性，X线显示肺部结核病灶，抗结核治疗有效）、支气管哮喘（以反复发作喘息为特征，肺功能提示可逆性气流受限，支气管扩张剂治疗有效，无固定湿啰音）及间质性肺疾病（起病隐匿，多有长期咳嗽、气促，影像学以网格状、结节状阴影为主，肺活检可明确）等疾病区分。治疗原则以综合治疗为主，重点为控制感染、改善通气功能、对症支持及防治并发症。一般治疗需保持环境舒适（温度18~22℃，湿度50%~60%），保持呼吸道通畅（及时清除鼻痂、鼻腔分泌物，拍背排痰，必要时吸痰）；氧疗适用于血氧饱和度（SpO₂）<92%（海平面、吸空气时）或有呼吸困难、发绀的患儿，首选鼻导管吸氧（流量0.5~1L/min），无效时改用面罩（2~4L/min）或头罩（5~8L/min），维持SpO₂在92%~95%（有青紫型先心病者维持在85%~90%）；补液需根据脱水程度及电解质情况调整，总量以60~80ml/(kg·d)为宜，避免过量导致肺水肿；营养支持鼓励母乳喂养，无法经口进食者予静脉营养（热卡至少50kcal/(kg·d)）。抗感染治疗需根据可能的病原体选择药物。病毒感染：RSV感染无特效抗病毒药物，重症可考虑雾化吸入利巴韦林（需严格评估利弊）；流感病毒感染应在起病48小时内使用奥司他韦（<1岁剂量需按体重调整，1岁以上2mg/kg，每日2次，疗程5天）；腺病毒感染无特效药，以支持治疗为主。细菌感染：社区获得性肺炎（CAP）轻症首选阿莫西林（50~100mg/(kg·d)，分3~4次），青霉素过敏者用头孢类（如头孢克洛20~40mg/(kg·d)，分3次）；考虑肺炎链球菌耐药时用阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林部分45~90mg/(kg·d)，分2次）；重症CAP或医院获得性肺炎（HAP）需覆盖革兰阴性杆菌，可用第三代头孢（如头孢曲松50~100mg/(kg·d)，每日1次）或联合β内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦80~100mg/(kg·次)，每6~8小时1次）；MRSA感染用万古霉素（15~20mg/(kg·次)，每6~8小时1次，监测血药浓度）或利奈唑胺（10mg/(kg·次)，每8小时1次）。非典型病原体感染：MP肺炎首选大环内酯类，阿奇霉素（10mg/(kg·d)，每日1次，疗程3~5天，可重复1个疗程）或红霉素（30~50mg/(kg·d)，分3~4次），对大环内酯类耐药者（需结合当地耐药率）可考虑四环素类（8岁以上）或喹诺酮类（严格评估利弊）；衣原体肺炎用阿奇霉素（10mg/(kg·d)，每日1次，疗程3天）或红霉素（50mg/(kg·d)，分4次，疗程14天）。抗感染疗程需个体化，一般细菌感染7~10天，金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌感染需4~6周，MP肺炎2~3周，临床症状消失、体温正常3天以上、影像学明显吸收可考虑停药。对症治疗包括退热（体温≥38.5℃或因发热导致患儿不适时，予对乙酰氨基酚[10~15mg/kg]或布洛芬[5~10mg/kg]，避免阿司匹林）、祛痰（氨溴索[1.2~1.6mg/(kg·次)，每日2~3次]或N乙酰半胱氨酸雾化）、平喘（喘息明显者用沙丁胺醇（0.15mg/kg，最大2.5mg）联合布地奈德（0.5~1mg）雾化，每4~6小时1次，严重者静脉用甲泼尼龙[1~2mg/(kg·次)，每日2次]）。并发症处理：合并胸腔积液时，少量可自行吸收，中大量需胸腔穿刺引流；脓胸需胸腔闭式引流，每日冲洗；呼吸衰竭时，无创通气（NIV）适用于轻中度呼吸衰竭（PaCO₂<60mmHg，pH>7.25），参数设置为吸气压力（IPAP）8~12cmH₂O，呼气压力（EPAP）4~5cmH₂O，无效或重度呼吸衰竭（PaCO₂≥60mmHg，pH≤7.25）需气管插管有创机械通气；感染性休克予快速扩容（生理盐水20ml/kg，15~30分钟内输入，可重复2~3次），仍不稳定时用血管活性药物（多巴胺5~10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.05~0.3μg/(kg·min)）。预防措施包括接种疫苗（13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）基础免疫2、4、6月龄各1剂，加强12~15月龄1剂；流