病历时限质量管控制度及流程

病历时限质量管控制度及流程一、病历时限质量管控制度（一）病历书写基本时限要求1.门（急）诊病历门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成书写。对于急诊抢救患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.住院病历（1）首次病程记录：患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成。首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。（2）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（3）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）手术相关记录术前小结：在手术前完成，一般由经治医师书写，上级医师审核。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。手术记录：由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成。术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（5）出院记录：经治医师在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（6）死亡记录：经治医师在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。（7）死亡病例讨论记录：在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（二）病历归档时限要求患者出院后，住院病历一般应在3个工作日内归档。特殊情况下，如存在医疗纠纷、病历存在缺项或书写不规范需要补充完善等情况，最长不超过7个工作日归档。（三）病历质量监控与考核制度1.成立病历质量监控小组医院成立由业务副院长任组长，医务科、质控科、护理部及各临床科室主任、护士长组成的病历质量监控小组。小组负责制定病历质量控制标准和考核方案，定期对病历质量进行检查和评估。2.定期检查与不定期抽查相结合病历质量监控小组每月对全院病历进行定期检查，同时采取不定期抽查的方式，加强对病历书写时限和质量的监督。检查内容包括病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性等方面。3.考核与奖惩将病历书写时限和质量纳入科室和个人的绩效考核体系。对病历书写及时、质量高的科室和个人进行表彰和奖励；对未按时完成病历书写或病历质量存在严重问题的科室和个人进行批评教育，并给予相应的经济处罚。情节严重的，按照医院相关规定进行处理。二、病历时限质量管控流程（一）病历书写环节管控流程1.入院环节（1）患者入院后，住院处及时将患者信息录入医院信息系统，并通知相关科室。（2）科室护士接到入院通知后，及时为患者安排床位，通知管床医师。管床医师在患者入院8小时内完成首次病程记录。2.诊疗过程环节（1）经治医师按照规定的时限要求及时完成日常病程记录、上级医师查房记录、手术相关记录等。上级医师对下级医师的病历书写进行指导和审核，确保病历内容的准确性和规范性。（2）护理人员按照护理记录书写规范，及时、准确地记录患者的护理情况。护理记录应与医师病历记录相互衔接、相互补充。（3）医技科室在检查、检验结果出具后，及时将结果反馈到医院信息系统，供临床医师查阅和引用。3.出院环节（1）患者出院前，经治医师对患者的诊疗情况进行总结，在患者出院后24小时内完成出院记录。（2）护士协助患者办理出院手续，并对患者进行出院指导。4.死亡病例环节（1）患者死亡后，经治医师在24小时内完成死亡记录。（2）科室在患者死亡1周内组织死亡病例讨论，并记录讨论结果。（二）病历审核环节管控流程1.科室初审患者出院后，管床医师将病历提交给科室主任或上级医师进行初审。科室主任或上级医师对病历的完整性、准确性、规范性以及书写时限进行审核，对存在的问题及时反馈给经治医师，要求其进行修改和补充。2.质控科复审科室初审合格后的病历提交给质控科进行复审。质控科按照病历质量控制标准，对病历进行全面检查。对不符合要求的病历，质控科及时通知相关科室和医师进行整改。3.反馈与整改质控科将病历审核结果反馈给科室和医师，科室和医师应在规定的时间内完成整改。整改后的病历再次提交质控科审核，直至符合要求为止。（三）病历归档环节管控流程1.病历提交：经质控科审核合格的病历，由科室统一提交到病案室进行归档。2.归档检查：病案室