医学导论：多发伤救治课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：多发伤救治课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次参与多发伤患者抢救时的震撼——那是个暴雨夜，120送来一位被货车撞击的32岁男性，浑身是血，意识模糊，呼吸急促，四肢扭曲成不自然的角度。当时带教老师说：“多发伤不是几个伤口的简单叠加，是多个系统的‘连锁崩溃’。”这句话像根钉子，扎进了我对创伤护理的认知里。多发伤，指同一致伤因素下，机体同时或相继发生≥2个解剖部位或器官的严重损伤，且至少1处损伤危及生命。这类患者病情进展快、死亡率高（据统计，严重多发伤患者伤后1小时内死亡率占总死亡的50%），而护理作为救治链中“承上启下”的关键环节，从急诊分诊到ICU监护，从创伤评估到并发症预防，每一步都直接影响患者转归。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊多发伤救治中的护理逻辑与温度。02病例介绍病例介绍2023年5月17日21:30，急诊科红灯闪烁，120车载着35岁男性患者张某冲进抢救区。主诉：“被小轿车撞击后意识不清30分钟”。现场信息：患者骑电动车与右转轿车相撞，被抛至2米外，头部、胸腹部、右下肢直接撞击路沿。入院时查体：意识：嗜睡（格拉斯哥评分GCS11分：睁眼3分，语言3分，运动5分）生命体征：T36.2℃，P128次/分（细速），R32次/分（浅快，伴呻吟），BP85/50mmHg（右上肢），SpO₂88%（未吸氧）专科体征：左侧颞部头皮血肿（5cm×5cm），右侧胸廓压痛（挤压征阳性），腹膨隆（脐周压痛反跳痛），右大腿畸形（骨擦感阳性），全身皮肤湿冷，甲床发绀。病例介绍辅助检查（入院30分钟内完成）：血常规：Hb92g/L（正常值130-175g/L），HCT28%（正常值40-50%）血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-2-+2），PaO₂65mmHg（正常80-100）影像学：头颅CT（左侧颞叶脑挫裂伤）、胸部CT（右侧第3-6肋骨骨折，右侧肺挫伤，胸腔积液）、腹部增强CT（脾破裂，腹腔积血约800ml）、右股骨正侧位（中段粉碎性骨折）。初步诊断：多发伤（AIS-90评分：头部3分，胸部3分，腹部4分，下肢3分，总ISS评分25分，属严重多发伤）；创伤性休克（代偿期）；肺挫伤；脾破裂；右股骨粉碎性骨折。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估不是“打勾式检查”，而是“动态拼图”——我们需要在5-10分钟内快速识别威胁生命的损伤，同时为后续治疗预留评估空间。创伤严重度评估以“CRASHPLAN”原则（C=心脏，R=呼吸，A=腹部，S=脊柱，H=头部，P=骨盆，L=四肢，A=动脉，N=神经）为框架，结合ISS评分（损伤严重度评分）判断病情危重程度。张某ISS评分25分（≥16分即属严重多发伤），提示死亡风险高（文献报道ISS25-40分患者死亡率约15-35%），需重点监测。生理功能评估循环系统：HR＞120次/分、BP＜90/60mmHg、皮肤湿冷、Hb下降，均提示失血性休克（脾破裂是主要出血源）。呼吸系统：R＞30次/分、SpO₂＜90%、肺挫伤（CT示右肺斑片状高密度影），需警惕ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。神经系统：GCS11分（嗜睡），需动态观察瞳孔（双侧等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝）、意识变化（每15分钟评估1次），排除颅内出血进展。心理社会评估患者妻子在抢救室外啜泣，反复说：“他平时连针都怕打……”；患者本人虽嗜睡，但偶有肢体躁动（可能与疼痛、缺氧有关）。创伤事件对患者及家属均是“急性应激”，需早期介入心理支持。04护理诊断护理诊断01.基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断（按ABC优先原则排序）：02.低效性呼吸型态与肋骨骨折、肺挫伤致通气/血流比例失调有关03.依据：R32次/分，SpO₂88%（未吸氧），胸部CT示肺挫伤。组织灌注无效（外周）与脾破裂致失血性休克有关依据：BP85/50mmHg，HR128次/分，Hb92g/L，皮肤湿冷。1急性疼痛与多发骨折、组织损伤有关2依据：患者呻吟，右大腿畸形处压痛（VAS评分7分，0-10分）。3有感染的危险与开放性损伤（头皮血肿可能继发感染）、侵入性操作（导尿、深静脉置管）有关4依据：创伤后免疫力下降，留置导尿管（尿路感染风险）。5焦虑（患者及家属）与突发创伤、病情危重有关6依据：家属反复询问“能活吗？”，患者躁动时抓握护士手腕（非语言焦虑表现）。705护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“多学科协作、动态调整”。我们为张某制定了以下方案：目标1：入院2小时内SpO₂维持≥95%，呼吸频率≤24次/分。措施：体位：半卧位（床头抬高30），减少腹部对膈肌的压迫。氧疗：先予高流量鼻导管吸氧（15L/min），若SpO₂仍＜92%，立即准备无创呼吸机（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O）。呼吸训练：每2小时协助叩背排痰（避开肋骨骨折区），指导腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇，慢慢来”）。护理目标与措施监测：每30分钟记录R、SpO₂、血气分析（重点关注PaO₂/FiO₂比值，警惕ARDS）。目标2：入院4小时内血压维持≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重70kg，即≥35ml/h）。措施：液体复苏：建立2条外周静脉通路（右肘正中静脉、左贵要静脉），快速输注乳酸林格液（首剂1000ml/30min），同时准备红细胞悬液4U（交叉配血完成后输注）。止血：联系普外科急会诊（脾破裂需手术），术前予氨甲环酸1g静滴（抗纤溶）。监测：每15分钟记录BP、HR、CVP（中心静脉压，经颈内静脉置管监测，目标8-12cmH₂O）；留置导尿管（监测尿量，每小时记录）。护理目标与措施目标3：入院1小时内VAS评分降至≤4分。措施：药物镇痛：遵医嘱予芬太尼1μg/kg静注（负荷量），后以0.1μg/kg/h持续泵入（避免呼吸抑制）。非药物干预：右下肢制动（使用下肢牵引架），减少骨折端摩擦；播放轻音乐（患者妻子说他平时爱听），分散注意力。目标4：住院期间无感染迹象（体温≤38℃，WBC≤12×10⁹/L，导管相关感染0例）。措施：护理目标与措施无菌操作：深静脉置管时严格遵循“最大无菌屏障”（铺大无菌单、戴无菌手套+口罩+帽子）；导尿管每日会阴护理2次（碘伏棉球由内向外擦拭）。环境管理：入住单间病房，限制探视（每日仅1名家属，穿隔离衣）；空气消毒2次/日（紫外线照射30分钟）。监测：每4小时测体温，每日查血常规+CRP（C反应蛋白）。目标5：入院2小时内患者躁动次数减少（≤2次/小时），家属焦虑评分（GAD-7）≤10分。措施：患者：握住他的手说：“我们在救你，别害怕，疼的话就捏我手。”（他真的轻轻捏了一下，我心里一暖）。护理目标与措施家属：带妻子到谈话室，用简单图示解释病情（“脾破了在出血，我们要先止血；肋骨断了影响呼吸，我们帮他呼吸”），每30分钟更新一次进展（“现在血压升到95/60了，尿量40ml/h，很好”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理多发伤患者的“黄金72小时”是并发症的高发期，我们像“守夜人”一样盯着每一个变化。ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察：呼吸频率＞35次/分，SpO₂＜90%（高流量吸氧下），血气PaO₂/FiO₂＜300mmHg（正常＞300）。护理：若发生，立即改为气管插管+机械通气（小潮气量6ml/kg，PEEP8-10cmH₂O）；每日评估“肺复张”时机（如肺部听诊湿啰音减少、顺应性改善）。DIC（弥散性血管内凝血）观察：皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止、PT（凝血酶原时间）延长＞3秒、D-二聚体＞1000ng/ml。护理：遵医嘱输注冷沉淀（补充凝血因子）、血小板（维持PLT＞50×10⁹/L）；避免反复穿刺（改用动脉留置针）。腹腔间隔室综合征（ACS）观察：腹围＞100cm（患者入院时92cm），膀胱压＞20mmHg（经导尿管测量），尿量骤减（＜0.3ml/kg/h）。护理：立即通知外科（需开腹减压）；取平卧位，避免按压腹部；限制液体输入（晶体液≤30ml/kg/24h）。张某在术后第2天出现体温38.5℃，WBC14×10⁹/L，CRP85mg/L（正常＜10）。我们立即排查：深静脉导管局部无红肿（排除CRBSI），尿液澄清（尿常规未见白细胞），胸部CT示肺挫伤范围未扩大。最终考虑“创伤后吸收热”，予物理降温（冰袋置于腋窝），未用抗生素，36小时后体温降至37.8℃，逐渐平稳。07健康教育健康教育多发伤的康复是“一场马拉松”，健康教育要分阶段、个体化。急性期（术后1-3天）对患者：“现在您需要尽量躺着，呼吸时用肚子慢慢鼓起来（示范），咳嗽时我们帮您按住肚子（手垫软枕抵在切口），疼了就按镇痛泵按钮。”对家属：“他现在不能吃东西（胃肠减压中），但我们会从静脉补营养；如果他说胡话（麻醉未完全代谢），别慌张，这是正常的。”恢复期（术后4-14天）对患者：“今天可以坐起来了（摇高床头45），我们扶您慢慢活动左脚（右下肢还不能动）；明天开始做‘踝泵运动’（勾脚-伸脚，10次/组，3组/日），预防血栓。”健康教育对家属：“他可能会觉得‘我怎么这么没用’，多和他说‘昨天能喝口水了，今天能坐起来了，你在变好’；买个握力球（软的），让他没事捏捏（促进上肢循环）。”出院前（术后2-3周）书面指导：“右下肢3个月内不能负重（拄双拐，健侧先动）；1个月后复查腹部CT（看脾切除术后恢复）、胸部CT（肺挫伤吸收情况）、股骨X线（骨痂生长）。”重点提醒：“如果出现发烧＞38.5℃、伤口渗液、腿疼得不能动，立即来医院！”心理支持：“创伤后3-6个月可能会做噩梦（创伤后应激），这不是‘脆弱’，是大脑在‘消化’经历；如果影响生活，我们帮您联系心理科。”张某出院时，妻子塞给我一袋水果：“他现在能自己坐起来吃饭了，说等腿好了要请你们吃饭。”我没接水果，但记住了他说的“谢谢”——那是从ICU到普通病房，他第一次清晰说出的话。08总结总结写这个课件时，我翻出了12年前的护理笔记，第一页写着：“护理不是‘执行医嘱’，是‘看见人’。