医学导论：临床实习注意事项课件

医学导论：临床实习注意事项课件演讲人2025-12-17

04/护理诊断：从“问题”到“优先级”03/护理评估：从“数据”到“人”02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：从“预防”到“应对”05/护理目标与措施：从“计划”到“执行”08/总结07/健康教育：从“说教”到“共情”目录01ONE前言

前言站在示教室的白板前，我望着台下二十张年轻的面孔——这批即将进入临床实习的医学生，眼神里既有对真实病房的期待，也藏着一丝忐忑。记得十年前我第一次穿上白大褂走进普外科时，攥着护理记录单的手都在发抖，连给患者测量血压都要反复确认袖带位置。临床实习是医学教育的“破茧期”，是从课本上的“典型症状”到真实患者的“个体差异”的跨越，更是从“学生”到“准医务工作者”的身份蜕变。这堂课不是照本宣科的规则罗列，而是我带教十年间攒下的“实战笔记”。我们会以一个具体病例为线索，从接诊、评估到护理全程拆解，告诉你如何在真实场景中“把书读活”，如何在慌乱中抓住关键，更重要的是——如何在技术操作之外，守住对生命的敬畏与温度。02ONE病例介绍

病例介绍先从上周我带教的实习小组遇到的真实病例说起。患者张阿姨，56岁，家庭主妇，因“转移性右下腹痛24小时”急诊入院。她捂着右下腹走进病房时，眉头紧蹙，说话断断续续：“一开始是肚脐周围疼，以为吃坏了肚子，后来慢慢往右下腹挪，现在碰都不敢碰。”急诊查体：体温38.5℃，脉搏98次/分，血压135/85mmHg；腹软，右下腹麦氏点有明显压痛、反跳痛，局部肌紧张（+）；实验室检查显示白细胞14.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89%（正常50-70%）；腹部超声提示“右下腹混合性包块，考虑急性阑尾炎”。这是普外科最常见的急腹症之一，但对实习生来说，每个细节都是“必考点”：患者主诉的“转移性腹痛”是急性阑尾炎的典型表现，但实际中有些老年患者痛觉迟钝，可能仅表现为腹胀；体温和血象升高提示感染，但糖尿病患者因免疫力低下，体温可能不升反降——这些课本上的“例外”，正是临床需要警惕的。03ONE护理评估：从“数据”到“人”

护理评估：从“数据”到“人”接诊张阿姨后，实习生肖明拿着评估单问我：“老师，我已经测了生命体征，问了饮食和既往史，还需要做什么？”我指着患者床头的保温杯说：“你看，她老伴刚才特意回家煮了小米粥带来，但她现在疼得根本喝不下——这说明什么？”小明愣了愣：“可能她的胃肠功能受影响了？”“更重要的是，”我接着说，“家属的照护意愿很强，但缺乏疾病相关知识，这会影响术后康复。”护理评估绝不是填表格，而是“用眼睛观察，用耳朵倾听，用心感受”。我们从三个维度展开：

生理评估：抓住“动态变化”除了入院时的体温、腹痛程度（张阿姨用数字评分法评7分），更要关注演变：比如2小时后复查体温升至39.1℃，说明感染可能加重；若患者突然说“不疼了”，反而要警惕阑尾穿孔（穿孔后局部压力骤降，疼痛暂时缓解，但腹膜刺激征会更明显）。实习生姜然就曾因为忽略患者“疼痛减轻”的主诉，险些漏掉穿孔迹象——后来她在总结本上写：“疼痛变化比疼痛本身更重要。”

心理评估：看见“隐藏的焦虑”张阿姨反复问：“手术风险大吗？要切肠子吗？”她老伴在一旁插话：“她平时连针都怕打。”这提示我们，患者的焦虑不仅来自疾病，更源于对手术的未知。实习生小夏试着安慰：“阿姨，阑尾炎手术很常见的，您别担心。”但张阿姨低头说：“我知道，但就是控制不住发抖。”这时候需要更具体的沟通——比如带她看同病房刚做完手术的患者，用实物（如引流管模型）解释术后可能的不适，比单纯说“别怕”更有效。

社会支持：关注“照护系统”张阿姨的女儿在外地工作，老伴退休后负责日常照顾，但对医学术语一知半解。我们发现，他总偷偷问实习医生“切口感染是什么样子”“发烧到多少要叫护士”——这提示家属的知识需求远大于患者。后来我们调整健康教育策略，让老伴参与术前准备（如学习如何帮患者拍背排痰），他的焦虑明显缓解，反过来也能安抚张阿姨。04ONE护理诊断：从“问题”到“优先级”

护理诊断：从“问题”到“优先级”根据评估结果，我们列出了四个护理诊断（按优先级排序）：

急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关（首要问题）依据：患者主诉右下腹痛（NRS7分），麦氏点压痛、反跳痛（+），呻吟、蜷曲体位。

体温过高：与阑尾化脓性感染有关（需动态监测）依据：体温38.5℃→39.1℃，白细胞及中性粒细胞升高。

焦虑：与担心手术效果及预后有关（影响依从性）依据：反复询问手术风险，睡眠差（夜间仅入睡2小时），家属同步表现出紧张。

知识缺乏：缺乏急性阑尾炎围手术期护理知识（影响康复）依据：患者及家属不了解术前禁食时间、术后早期活动的意义。这里要特别提醒实习生：护理诊断不是“罗列问题”，而是“排序问题”。比如，若患者同时有疼痛和低血容量性休克，休克必须优先处理；若疼痛已影响呼吸（如老年人因疼痛不敢咳嗽导致肺不张），则疼痛的优先级上升。张阿姨的疼痛尚未影响循环，但持续加剧可能引发应激性血压升高（她有高血压史），因此列为首要。05ONE护理目标与措施：从“计划”到“执行”

护理目标与措施：从“计划”到“执行”针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并明确了实习生的具体任务（划重点：实习不是“看”，而是“做”，但必须在带教老师监督下）。目标1：2小时内患者疼痛评分降至4分以下（短期）措施：体位护理：协助取半卧位（减少腹壁张力），指导深呼吸放松（实习生小夏负责示范，我在旁纠正呼吸频率）。药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（实习生需核对医嘱“三查七对”，注意患者有无药物过敏史，注射后30分钟评估效果）。非药物镇痛：播放轻音乐（张阿姨爱听越剧），用温毛巾敷右下腹部（避开麦氏点，避免加重炎症扩散）。

护理目标与措施：从“计划”到“执行”目标2：术后24小时体温降至38℃以下（中期）措施：物理降温：体温＞38.5℃时予温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟），实习生需注意避开心前区和腹部手术区域。补液观察：记录每小时尿量（保持＞30ml/h），监测电解质（张阿姨术前血钾3.2mmol/L，需遵医嘱补钾，实习生负责核对钾浓度＜0.3%）。感染控制：观察切口渗液（术后第2天发现敷料有少量淡黄色渗液，及时报告医生，更换为无菌敷料并加强换药）。目标3：术前30分钟患者焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下（关键）措施：

护理目标与措施：从“计划”到“执行”认知干预：用“画图谱”方式解释阑尾位置（在右下腹，与肠道其他部分无直接连接）、手术步骤（腹腔镜3个小孔，1小时完成）。情感支持：让张阿姨的老伴穿好隔离衣进手术室参观准备区（符合医院规定），他回来后说：“原来护士准备得这么仔细，仪器都消过毒，我放心了。”示范引导：带张阿姨到康复病房，看术后6小时的患者下床活动（“您看，这位大姐刚做完手术，现在能自己去卫生间了”）。目标4：术后3天内患者及家属掌握3项以上康复要点（长期）措施：分层教育：给张阿姨讲“术后6小时可少量饮水，12小时进流食”；给老伴讲“帮阿姨拍背时手要呈杯状，从下往上拍”；给女儿（视频连线）讲“出院后1个月内避免提重物，伤口发痒别抓挠”。

护理目标与措施：从“计划”到“执行”情景模拟：让实习生扮演患者，家属扮演护士，练习“协助翻身”（小夏扮演时故意说“妈，我帮你翻左边”，我纠正：“应该先屈腿，再扶肩和膝一起动，避免牵拉伤口”）。06ONE并发症的观察及护理：从“预防”到“应对”

并发症的观察及护理：从“预防”到“应对”术后第3天查房时，实习生小林紧张地说：“老师，张阿姨体温又升到38.6℃了，切口有点红！”这是实习中最容易慌乱的时刻——但记住：“先观察，再判断，后处理”。

常见并发症及应对1.切口感染（最常见，发生率5-10%）观察要点：术后2-3天体温再次升高，切口局部红、肿、热、痛，甚至有渗液。护理措施：立即报告医生，拆开部分缝线查看深部（小林当时不敢拆，我指导她用无菌镊轻提敷料边缘，发现皮下有波动感）。配合医生行切口引流（用生理盐水冲洗，放置纱条引流，每日换药2次）。心理安抚：张阿姨哭着说“是不是手术没做好”，我握着她的手说：“您的阑尾当时已经化脓了，感染是身体在和细菌战斗，我们一起把‘敌人’引出来就好了。”

腹腔脓肿（易漏诊）观察要点：术后5-7天持续低热，伴腹胀、里急后重（想解大便但解不出），或右侧腰部叩痛。护理措施：协助完善超声或CT（张阿姨术后第5天诉“肛门坠胀”，我们立即申请盆腔超声，发现右下腹5cm×4cm液性暗区）。指导半卧位（使脓液局限于盆腔，减少全身吸收）。遵医嘱予抗生素（头孢哌酮舒巴坦2gq8h静滴，实习生负责核对皮试结果和滴速）。

肠粘连（最需要“早预防”）观察要点：术后排气延迟（＞48小时未排气），腹胀加重，肠鸣音减弱。护理措施：术后6小时指导床上翻身（“阿姨，我们先慢慢挪挪腿，再侧过身，我帮您扶着肚子”）。术后12小时协助坐起（“您靠在床栏上，我数1-2-3，慢慢坐起来”）。术后24小时鼓励下床（“咱们先在床边站3分钟，不晕的话走两步，我扶着您”）。张阿姨术后20小时就排气了，她说：“护士让我多活动，原来真的管用！”07ONE健康教育：从“说教”到“共情”

健康教育：从“说教”到“共情”出院前一天，张阿姨的老伴拿着笔记本问：“护士，您说的‘三个月内别跳广场舞’，那散步行吗？”这是健康教育的“黄金时刻”——患者即将回归家庭，需要的不是“禁止清单”，而是“可操作的指导”。

饮食指导：具体化＞笼统化错误示范：“少吃辛辣刺激食物。”正确示范：“出院后2周内以软食为主，比如粥、面条、蒸蛋；2周后可以吃炒蔬菜（少油），但辣椒、火锅、烧烤至少1个月后再尝试；如果吃了某种食物后肚子胀，下次就别吃了。”

活动指导：分阶段＞“一刀切”错误示范：“1个月内避免剧烈运动。”正确示范：“术后1周：每天散步2-3次，每次5-10分钟；术后2周：可以做简单家务（洗碗、叠衣服），但别提超过5斤的东西；术后1个月：如果伤口不疼，可以慢慢恢复广场舞，但前2周只做上肢动作，别急着跳蹦跳的动作。”

复诊指导：明确“危险信号”＞“定期复查”错误示范：“有情况随时来医院。”正确示范：“如果出现以下情况，2小时内来急诊：①切口突然红肿、流脓液；②发烧超过38.5℃，吃退烧药退不下来；③肚子突然很疼，不能碰；④3天没解大便，还呕吐。其他情况（比如伤口发痒、轻微腹胀）可以先打我们科室电话（24小时有值班护士）。”最后，我给张阿姨塞了一张“健康联系卡”，上面有我的手机号（医院允许的便民服务）：“有问题随时发微信，我看到就回。”她握着卡说：“你们不仅治好了我的病，还教会我怎么保养，比我闺女还贴心。”08ONE总结

总结送张阿姨出院时，她的女儿特意从外地赶回来，拉着实习小组的手说：“我妈说你们小护士比电视剧里演的还认真。”这让我想起带教第一课说的：“临床实习不是学‘操作’，而是学‘如何做一个有温度的医生/护士’。”从张阿姨的病例中，我们总结出几个“实习必记”：“看”不如“问”：多问患者“哪里最不舒服”“和昨天比有什么变化”，比只看检查单更能发现早期问题。“急”不如“稳”：遇到体温升高、切口渗液别慌，先回忆“正常术后反应”和“并发症”