医学导论：支气管扩张诊疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：支气管扩张诊疗课件01前言前言作为呼吸科的临床护理工作者，我常说支气管扩张是“藏在肺里的慢性病”——它不像肺炎那样来势汹汹，却像一根细针，常年扎在患者的生活里。记得刚入职时，带教老师指着胸片上“卷发样”“轨道征”的影像说：“这些扩张的支气管，是反复感染和气道损伤留下的‘疤痕’。”从那时起，我便开始观察这类患者：清晨床边的痰杯里，永远沉着分层的黄绿色痰液；咳嗽时憋红的脸，像要把肺都咳出来；还有那些因反复咯血而不敢用力呼吸的身影……支气管扩张（Bronchiectasis）是由多种病因引起的支气管壁结构破坏，导致支气管异常和持久性扩张的疾病。流行病学数据显示，我国40岁以上人群患病率约为1.2%，且随年龄增长显著升高。它不仅影响呼吸功能，更会因反复感染、咯血、肺功能下降，严重降低患者生活质量。对我们医护而言，诊疗和护理的关键不仅是控制急性症状，更要帮患者“与病共存”——这需要从评估到干预的全流程细致管理，也需要患者从被动治疗到主动自我管理的转变。02病例介绍病例介绍去年冬天，我参与护理了一位典型的支气管扩张患者老陈。65岁，退休工人，有30年吸烟史（已戒5年），主诉“反复咳嗽、咳脓痰10年，加重伴咯血3天”。老陈的病史很典型：10年前因一次重症肺炎后，开始出现晨起咳嗽、咳脓痰，每日痰量约50ml，受凉或感冒后加重，曾多次因“肺部感染”住院。3天前因外出未及时添衣受凉，咳嗽加剧，痰量增至每日150ml，呈黄绿色、分层（上层泡沫，中层黏液，下层脓性物），并出现痰中带血，昨日夜间突然咯出约100ml鲜红色血液，伴胸闷、气促，家属紧急送医。入院查体：T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；神志清，口唇无发绀，右下肺可闻及固定性湿啰音；杵状指（+）。辅助检查：血常规示白细胞12.6×10⁹/L，中性粒细胞82%；胸部高分辨CT（HRCT）显示右下肺支气管呈“囊状扩张”，周围伴斑片状渗出影；痰培养检出铜绿假单胞菌。病例介绍老陈入院时情绪很焦虑：“护士，我是不是快不行了？以前咯血就几口，这次怎么这么多？”他攥着床头的手直发抖，妻子在旁抹泪：“他总说‘老毛病’不用管，现在倒好……”那一刻我意识到，对这类慢性病患者，身体护理和心理支持同样重要。03护理评估护理评估从老陈入院开始，我们便启动了系统的护理评估——这是后续干预的“地图”。健康史评估通过与老陈及家属沟通，梳理出关键信息：①基础病因：青年时曾患肺结核（已治愈），可能是支气管扩张的诱因；②诱发因素：近期受凉、免疫力下降（退休后独居，饮食不规律）；③治疗史：既往使用过头孢类抗生素抗感染，未规律进行体位引流或长期祛痰治疗；④过敏史：无药物食物过敏。身体状况评估1症状评估：咳嗽以晨起和夜间卧床时明显（因体位改变，痰液刺激气道），痰量150ml/日（属大量脓痰），咯血为间断性，昨日大咯血后今日痰中仍带血丝；2体征评估：右下肺固定湿啰音（扩张支气管内痰液积聚），杵状指（长期缺氧导致指端组织增生），体温38.2℃（提示感染活动期）；3辅助检查：HRCT明确病变部位及类型（囊状扩张更易反复感染），痰培养提示铜绿假单胞菌（需针对性使用抗假单胞菌抗生素）。心理社会评估老陈退休前是工厂技术员，性格要强，总觉得“咳嗽吐痰不是大病”，拒绝家属陪同就医；此次大咯血后，他反复问“会不会癌变”“是不是治不好了”，睡眠差（每2小时醒一次，担心再次咯血），妻子因长期照顾产生疲惫感，经济压力主要来自反复住院费用。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：老陈每日痰量150ml，但因咳嗽时胸痛（剧烈咳嗽导致胸壁肌肉损伤），不敢用力咳嗽，痰液易滞留气道，增加感染风险。1.清理呼吸道无效与大量脓痰、痰液黏稠及咳嗽无力有关有窒息的危险与大咯血导致气道阻塞有关老陈入院前有大咯血史（100ml/次），且咳嗽反射因疲劳减弱，若再次咯血可能因血液滞留气道引发窒息。体温过高与肺部感染（铜绿假单胞菌）有关体温38.2℃，伴白细胞及中性粒细胞升高，感染处于活动期。焦虑与反复咯血、疾病预后不确定及经济压力有关老陈频繁询问“能活多久”，夜间入睡困难，家属也因长期照护出现情绪低落。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏缺乏支气管扩张的自我管理知识（如体位引流、预防感染）老陈自述“以为只要不咳嗽就好了”，从未主动排痰或接种流感疫苗。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急则治标，缓则固本”的护理计划，既要控制当前感染和咯血，也要帮助老陈建立长期管理意识。目标1：患者能有效排出痰液，24小时痰量减少至100ml以下，呼吸音清晰措施：①体位引流：根据HRCT显示病变位于右下肺（背段），指导老陈取头低脚高位（床尾抬高30），右侧卧位，每日2次（晨起和睡前），每次15-20分钟，引流时配合拍背（手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击）；②雾化吸入：使用生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化，每日2次，稀释痰液；③指导有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，用力从胸腔深处咳嗽（而非浅咳），咳嗽时按压胸部减轻疼痛；④记录痰量、颜色、性状，若痰量突然减少伴胸闷，警惕痰液阻塞。目标2：住院期间无窒息发生，咯血控制护理目标与措施措施：①大咯血时紧急处理：若再次咯血>50ml/次，立即取患侧卧位（右下肺），头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时备吸痰器；②药物护理：遵医嘱使用垂体后叶素（5U加入5%葡萄糖500ml静滴），注意监测血压（老陈有高血压史，需警惕血压升高）；氨甲环酸（0.5g静注）止血；③密切观察：每小时巡视，记录咯血次数、量及颜色（鲜红色提示活动性出血，暗红色可能为陈旧性），观察有无烦躁、发绀、呼吸急促（窒息先兆）。目标3：3日内体温降至正常（<37.3℃）措施：①抗感染治疗：根据痰培养结果，使用头孢他啶（2gq8h静滴），观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道反应）；②物理降温：体温38.5℃以下时，用温水擦浴（避开胸前区、腹部）；≥38.5℃时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚；③补充水分：鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常时），避免痰液黏稠。护理目标与措施目标4：患者焦虑评分（SAS）从入院时52分（中度焦虑）降至40分以下措施：①认知干预：用通俗语言解释支气管扩张的病因（非癌症）、治疗目标（控制感染、减少急性发作），展示同类患者通过规范管理后生活质量改善的案例；②情感支持：每日晨间护理时与老陈聊10分钟（如询问退休前的工作、爱好），建立信任；③家属参与：指导妻子学习拍背、观察痰液的方法，让她感到“能帮忙”，减少无力感；④环境调整：保持病房安静，夜间拉上隔帘，减少灯光刺激。目标5：出院前掌握体位引流、用药、预防感染的方法措施：①示范+回示：用模型演示体位引流的正确姿势，让老陈自己摆位，护士纠正；②用药指导：制作“用药卡片”，标注抗生素（头孢他啶）的服用时间、剂量，强调“不能自行停药”（避免耐药）；③预防感染：指导戴口罩、避免去人群密集处，接种流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗（出院后1个月）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理支气管扩张的并发症像“不定时炸弹”，需时刻警惕。结合老陈的情况，我们重点关注以下3类：大咯血及窒息这是最危急的并发症。老陈入院时已有大咯血史，需密切观察：①咯血频率和量（>500ml/日或1次>300ml为大咯血）；②有无窒息先兆（突然烦躁、端坐呼吸、发绀、咯血突然减少但呼吸急促）；③护理关键：保持气道通畅，备齐吸引器、气管插管包，大咯血时绝对卧床，避免搬动。呼吸衰竭长期支气管扩张可导致肺通气/血流比例失调，进展为呼吸衰竭。观察要点：①呼吸频率（>24次/分或<12次/分）、深度（浅快呼吸）；②血氧饱和度（<90%）；③意识状态（嗜睡、烦躁）。若出现上述情况，立即予低流量吸氧（1-2L/min，避免高浓度氧抑制呼吸），必要时无创通气。慢性肺源性心脏病反复感染和气道阻塞可导致肺动脉高压，最终发展为肺心病。需观察：①颈静脉怒张、下肢水肿（右心衰竭表现）；②肝区压痛（肝淤血）；③尿量（<400ml/日提示心功能不全）。护理上需限制钠盐摄入（<3g/日），记录24小时出入量，遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgqd），注意监测血钾（避免低血钾）。老陈住院期间曾出现一次痰中带血（约10ml），我们立即让他取患侧卧位，安抚情绪，予冰袋敷颈部（收缩血管），30分钟后未再出血，避免了大咯血的发生。07健康教育健康教育出院前1天，老陈坐在床边整理衣物，突然说：“护士，我现在知道怎么拍背排痰了，回家我天天做。”这让我觉得前期的教育有了效果。支气管扩张的健康教育需“生活化”，让患者能“日常执行”。疾病知识教育用比喻解释：“扩张的支气管像‘歪掉的水管’，容易积痰，所以要每天‘冲管子’（排痰）。”强调“急性发作”的信号（痰量增多、变脓、发热、咯血），出现时需立即就医。用药指导抗生素：按疗程使用（一般7-14天），即使症状缓解也不能自行停药（避免细菌耐药）；01祛痰药（如桉柠蒎）：需餐前30分钟用凉开水送服（避免破坏肠溶结构）；02止血药：咯血时按医嘱使用，注意观察有无血栓风险（如下肢肿胀、疼痛）。03生活方式指导饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果），避免辛辣刺激（加重咳嗽）；运动：选择低强度有氧运动（如散步、太极拳），避免剧烈运动（诱发咯血）；环境：保持室内湿度50%-60%（用加湿器），避免粉尘、烟雾（老陈妻子主动说“以后家里不烧煤炉了”）。010302自我监测教会老陈和家属记录“痰日记”：每日痰量（用带刻度的杯子）、颜色（黄绿色→感染加重，白色→稳定）、是否带血；监测体温（晨起和午后各测1次），有异常及时就诊。08总结总结从老陈入院时的焦虑无助，到出院时主动询问“下次复查时间”，这2周的护理让我更深刻理解：支气管扩张的诊疗护理，是“医学技术”与“人文关怀”的结合。它不仅需要我们掌握体位引流、咯血急救等技术，更要站在患者角度，