慢病管理科普方向：慢性肾小球肾炎合并糖尿病课件

202X慢病管理科普方向：慢性肾小球肾炎合并糖尿病课件演讲人2025-12-17XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结XXXX有限公司202001PART.前言前言作为一名在肾内科工作了15年的临床护理人员，我常说：“慢性病管理像一场马拉松，患者和医护都要学会‘细水长流’。”而慢性肾小球肾炎（CGN）合并糖尿病（DM）的患者，更像是在这场马拉松中背着“双重包袱”——糖尿病会加速肾小球硬化，慢性肾炎又会影响血糖代谢，两者相互作用，不仅让病情更复杂，也让患者的生活质量和预后面临更大挑战。根据《中国慢性肾脏病流行病学调查》数据，我国慢性肾脏病（CKD）患病率约为10.8%，其中1/3以上患者合并糖尿病；而糖尿病患者中，约30%会进展为糖尿病肾病（DN），当DN与原发性CGN并存时，患者5年进展至终末期肾病（ESRD）的风险是单纯CGN患者的2.3倍。更棘手的是，这类患者常因“多系统受累”出现水肿、乏力、血糖波动、感染等问题，护理难度远超单一疾病。前言今天，我想结合一例典型病例，和大家聊聊这类患者的护理要点——从评估到干预，从并发症预防到长期管理，希望能为临床工作提供一些参考。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年冬天，我在病房收治了58岁的王师傅。初见他时，他坐在轮椅上，眼睑和双下肢水肿明显，裤脚被撑得紧绷，手里还攥着半块没吃完的饼干。“护士，我这腿肿了快1个月，尿里全是泡沫，血糖也控制不好……”他声音沙哑，眼神里满是焦虑。王师傅的病史很典型：10年前确诊2型糖尿病，起初靠口服二甲双胍控制，3年前因血糖波动加用胰岛素（门冬胰岛素30，早16u、晚14u）；5年前体检发现尿蛋白（+），未规律随访；近3个月尿量减少（每日约800ml），乏力加重，自测空腹血糖8-12mmol/L，餐后2小时13-16mmol/L。入院时查：血压165/100mmHg，体重72kg（较3个月前增加5kg）；尿常规示蛋白（+++）、潜血（+），24小时尿蛋白定量3.2g；血肌酐186μmol/L（参考值53-106μmol/L），病例介绍估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min/1.73m²（CKD3期）；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；血浆白蛋白28g/L（参考值35-55g/L）。肾穿刺病理提示：系膜增生性肾小球肾炎（CGN）合并糖尿病肾病（肾小球基底膜增厚、系膜区结节样病变）。王师傅的情况像面镜子——糖尿病长期控制不佳（HbA1c＞7%提示近3个月血糖未达标）加速了CGN进展，而肾功能下降又影响了胰岛素代谢（约30%胰岛素经肾脏排泄），导致血糖更难控制；低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）和水钠潴留则直接引发了水肿。这样的“恶性循环”，正是我们护理的关键突破口。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我习惯用“四步走”：：健康史追踪——找“诱因”详细询问糖尿病病程、血糖管理史（是否规律监测？有无自行调整药物？）、CGN诊断时间及治疗（是否用过激素/免疫抑制剂？）、饮食偏好（王师傅坦言“爱吃腌菜，觉得没味道”）、吸烟史（20年，每日10支）——这些都是病情进展的“推手”。第二步：身体状况评估——抓“关键体征”水肿程度：指压法测凹陷性（王师傅胫骨前按压后凹陷3秒未恢复，属中度水肿）；测量腹围（88cm，较入院前增加5cm，提示腹腔积液）。尿量与尿质：留置尿管准确记录24小时尿量（750ml），观察尿色（深黄）、泡沫（静置后泡沫5分钟未消散，提示大量蛋白尿）。循环系统：听诊双肺底湿啰音（+），提示肺水肿早期；心率92次/分（正常60-100次/分），可能与容量负荷过重有关。：健康史追踪——找“诱因”第三步：心理社会状况——探“隐性需求”王师傅是家里的顶梁柱，退休前是货车司机，现在因水肿无法久站，总说“成了家里累赘”；妻子文化程度不高，对“低蛋白饮食”和“胰岛素注射”一知半解；经济压力大（每月药费约1200元），曾悄悄问我：“能不能少打胰岛素？”这些心理负担若不解决，会直接影响治疗依从性。第四步：辅助检查解读——定“干预方向”肾功能（血肌酐↑、eGFR↓）提示需重点关注肾损伤进展；低白蛋白血症（28g/L）需警惕感染（白蛋白＜30g/L时感染风险增加40%）；HbA1c8.5%提示需调整降糖方案；尿蛋白定量3.2g（＞3.5g为肾病范围蛋白尿）提示需控制蛋白尿以延缓肾衰。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估，王师傅的护理问题可归纳为五大类，每一类都环环相扣：体液过多：与肾小球滤过率下降（eGFR42ml/min）、低蛋白血症（白蛋白28g/L）、糖尿病导致的微血管病变有关。表现为双下肢/眼睑水肿、腹围增加、尿量减少（＜1000ml/d）。营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白尿（24h尿蛋白3.2g）导致蛋白丢失、糖尿病饮食限制（需控制碳水化合物）、食欲减退（氮质血症引起胃肠功能紊乱）有关。表现为血浆白蛋白28g/L、体重较前增加（实为水肿）。潜在并发症：急性肾损伤（血肌酐186μmol/L，存在进一步升高风险）、感染（低蛋白+激素/免疫抑制剂使用史）、低血糖（胰岛素使用不当）、心血管事件（高血压165/100mmHg+容量负荷过重）。护理诊断知识缺乏：缺乏糖尿病肾病合并CGN的饮食、用药、自我监测知识（如不清楚“优质低蛋白”与“糖尿病饮食”如何平衡，胰岛素注射部位轮换不规范）。焦虑：与病情反复（水肿加重、血糖控制差）、经济压力（药费支出）、角色功能丧失（无法工作）有关。表现为频繁询问“还能活多久”“能不能停药”。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“个体化、可操作”。针对王师傅，我们制定了以下方案：1.体液过多——目标：1周内水肿减轻（腹围≤85cm，24h尿量≥1000ml）限水限钠：根据前1日尿量+500ml确定当日入量（王师傅前1日尿量750ml，故当日入量≤1250ml）；每日盐摄入≤3g（相当于1牙膏盖），避免腌菜、酱油（10ml酱油≈1.5g盐）。体位与监测：抬高下肢15-30，每日晨起空腹测体重（要求体重每日下降0.5-1kg），每4小时记录尿量（使用量杯，精确到10ml）。用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测血钾，避免低血钾），观察用药后30分钟是否排尿（王师傅用药后1小时尿量达200ml，效果理想）。护理目标与措施2.营养失调——目标：2周内血浆白蛋白≥30g/L，体重稳定（排除水肿后）饮食指导：采用“优质低蛋白+足够热量”模式：每日蛋白0.6g/kg（王师傅72kg，约43g），其中50%为优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）；热量30-35kcal/kg（约2160-2520kcal），以麦淀粉（低蛋白主食）替代部分大米/面粉，避免血糖波动（麦淀粉升糖指数低于普通面粉）。加餐管理：王师傅常因“饿”偷吃饼干，我们定制了“低蛋白低糖加餐”（如1小把原味杏仁、半根黄瓜），并教会家属用食物秤称重。静脉补充：当血浆白蛋白＜25g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白（王师傅入院第3天白蛋白26g/L，未输注），输注后予呋塞米促进排出，避免容量过负荷。护理目标与措施3.潜在并发症——目标：住院期间无急性肾损伤、感染、低血糖发生肾损伤预防：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测血肌酐（每日查一次），若48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L或较基础值升高≥50%，立即报告医生。感染防控：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），口腔护理（每日2次生理盐水漱口），会阴护理（每日2次温水清洗）；王师傅有吸烟史，指导其戒烟（提供尼古丁贴片辅助）。血糖管理：调整胰岛素方案（改为门冬胰岛素30早14u、晚12u，联合二甲双胍0.5gbid，因eGFR＞30ml/min可谨慎使用），监测空腹+三餐后2小时血糖（目标空腹5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；王师傅曾因“怕低血糖”自行减药，我们教会他识别低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗），并随身备糖果。护理目标与措施心血管监测：每日测血压4次（目标＜130/80mmHg），听诊肺呼吸音（若出现湿啰音增多，提示肺水肿），限制输液速度（≤30滴/分）。4.知识缺乏——目标：出院前掌握饮食、用药、自我监测技能饮食教育：用食物模型演示“1两瘦肉≈1个鸡蛋≈200ml牛奶”，制作“低蛋白低GI食物清单”（如冬瓜、西红柿、苹果），避免高钾食物（香蕉、橙子，王师傅爱喝橙汁，重点提醒）。用药指导：胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧，避开水肿部位），示范“捏皮进针”（王师傅腹部脂肪厚，需45进针）；口服药（如ACEI类降压药）需餐前1小时服用，避免与食物同服影响吸收。自我监测：教会王师傅和家属使用血糖仪（演示采血步骤）、电子血压计（取坐位，袖带与心脏平齐）、体重秤（晨起空腹排尿后测量），并记录《病情日记》。护理目标与措施5.焦虑——目标：1周内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下共情沟通：王师傅总说“治不好了”，我会握着他的手说：“我理解您着急，但我们科有位患者和您情况类似，现在规律用药、控制饮食，5年了肾功能都没恶化。”家庭支持：组织家属参与宣教（妻子学会了打胰岛素），鼓励儿子周末来陪他（王师傅说“儿子一来，我就有盼头”）。放松训练：教他深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）、听轻音乐（他爱听《二泉映月》），每天3次，每次10分钟。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者的并发症像“不定时炸弹”，需“眼观六路、耳听八方”。结合王师傅的情况，重点关注以下4类：急性肾损伤（AKI）观察：尿量突然减少（＜400ml/d）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L、恶心呕吐加重（尿毒症毒素刺激胃肠）。护理：立即通知医生，限制蛋白摄入（降至0.3-0.4g/kg），避免脱水（王师傅曾因“限水”不敢喝水，导致血容量不足，及时调整入量）。感染（最常见为肺部、尿路感染）观察：体温＞37.3℃、咳嗽咳痰（王师傅有吸烟史，肺部感染风险高）、尿频尿急（留置尿管时需每日消毒尿道口）。护理：指导有效咳嗽（深吸气后用力咳），协助翻身拍背（每2小时1次）；尿培养阳性时遵医嘱用肾毒性小的抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦）。低血糖（胰岛素使用最危险的并发症）观察：出汗（尤其是夜间）、饥饿感、意识模糊（王师傅曾在凌晨3点出现手抖，测血糖3.2mmol/L）。护理：立即口服15g葡萄糖（如3-4块方糖），15分钟后复测；若仍＜3.9mmol/L，重复补充；教会家属“低血糖急救流程”。心血管事件（如心力衰竭）观察：夜间阵发性呼吸困难（不能平卧）、咳粉红色泡沫痰、心率＞110次/分、双肺满布湿啰音。护理：取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予毛花苷丙（西地兰）强心、硝普钠扩血管，严格限制输液量。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前，王师傅拉着我的手说：“护士，我现在最怕回家后又‘乱套’。”健康教育的核心就是帮他“把医院的规范带回家”。我们从5个方面展开：饮食：“三控一补”控蛋白：每日0.6g/kg（约43g），以鸡蛋、牛奶为主，避免豆类（非优质蛋白）；控盐：每日＜3g（禁用酱油、味精），可用葱、姜、醋调味；控糖：主食以麦淀粉为主（每顿1-2两），用橄榄油/茶油炒菜（避免动物油）；补热量：不足部分用藕粉、山药补充（低蛋白高碳水）。用药：“三不原则”01不自行调整剂量（胰岛素增减需联系医生）；02不随意停药（尤其是降压药，突然停药会导致血压反弹）；03不用偏方（如“中药泡脚”可能含马兜铃酸，伤肾）。自我监测：“四个一”每日1次：测空腹血糖、血压、体重（记录在本子上）；01每3个月1次：查HbA1c、肾功能（血肌酐、eGFR）。04每周1次：测餐后2小时血糖（选不同餐次，了解饮食对血糖的影响）；02每月1次：查尿常规（重点看尿蛋白）；03运动：“低强度、短时间”王师傅爱散步，我们建议：餐后1小时开始，每次20-30分钟，步速以“能说话但不能唱歌”为宜；避免晨练（清晨血糖低，易低血糖），冬季注意保暖（寒冷会导致血管收缩，血压升高）。复诊：“红黄绿预警”黄色预警（需7天内就诊）：体重3天内增加＞2kg（提示水肿加重）、空腹血糖＞8mmol/L或＜4mmol/L；红色预警（立即就诊）：尿量突然减少（＜500ml/d）、呼吸困难、意识模糊。XXXX有限公司202008PART.总结总结王师傅出院3个月后回来复查，我差点没认出他——水肿消退了，走路也利落了，血糖空腹6.2mmol/L，血肌酐172μmol/L（较前下降），HbA1c7.2%（达标）。他说：“现在我和老伴每天一起做饭、散步，日子有盼头了。”这让我更深刻地体