村级卫生室医保管理制度

PAGE村级卫生室医保管理制度一、总则（一）目的为加强村级卫生室医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本村实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室及其工作人员在提供医疗服务过程中涉及医保基金使用与管理的各项活动。（三）基本原则1.严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保基金安全、合理、有效使用。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.加强内部管理，规范操作流程，强化监督考核，不断提高医保管理水平。二、医保管理职责分工（一）卫生室负责人职责1.全面负责本村卫生室医保管理工作，组织实施医保管理制度和相关政策。2.定期检查医保工作执行情况，协调解决医保管理工作中出现的问题。3.负责与上级医保管理部门沟通联系，及时反馈医保工作信息。（二）医保管理人员职责1.具体负责本村卫生室医保日常管理工作，包括医保信息系统操作、医保报销审核、医保数据统计等。2.对卫生室工作人员进行医保政策培训和指导，确保其熟悉并正确执行医保规定。3.协助卫生室负责人做好医保管理工作中的各项协调事务，及时发现并纠正违规行为。（三）医务人员职责1.严格执行医保政策和诊疗规范，因病施治，合理诊疗，确保医疗服务质量。2.认真核对参保人员身份信息，准确记录医疗服务项目和费用，及时上传医保报销数据。3.向参保人员宣传医保政策，解答医保相关问题，引导其合理就医。三、医保服务管理（一）人员资质与培训1.卫生室所有从事医疗服务的人员必须具备相应的执业资格，并经医保管理部门备案。2.定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保报销政策、医保服务规范等，确保医务人员熟悉医保政策要求，提高业务水平。（二）诊疗服务规范1.严格按照国家基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准提供医疗服务，不得超目录范围诊疗和收费。2.遵循临床诊疗指南和技术操作规范，合理检查、合理用药、合理治疗，严禁过度医疗行为。3.建立健全医疗服务质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估，不断提高医疗服务质量。（三）就医服务流程1.参保人员就诊时，医务人员应认真核对其医保身份信息，确保人证相符。2.详细询问病史、症状，进行必要的体格检查和辅助检查，做出准确诊断后制定合理的治疗方案。3.根据参保人员病情，合理确定住院或门诊治疗，严格掌握住院标准，不得挂床住院。4.为参保人员提供费用明细清单，告知其医保报销政策和报销流程，协助其办理医保报销手续。四、医保费用管理（一）收费管理1.严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。2.收费项目和收费标准应在卫生室显著位置公示，接受社会监督。3.建立健全收费管理制度，规范收费票据使用，确保收费准确无误。（二）医保报销审核1.医保管理人员应在参保人员就诊后及时进行医保报销审核，审核内容包括就医资格、诊疗项目、药品使用、收费标准等。2.严格按照医保报销政策规定，对符合报销范围的费用进行审核确认，不得违规报销。3.对审核中发现的问题及时与医务人员沟通核实，确保医保报销信息准确无误。（三）医保费用结算1.按照医保管理部门规定的结算方式和时间，及时与医保经办机构进行医保费用结算。2.结算时应提供真实、准确、完整的医保报销资料，不得虚报、瞒报医保费用。3.对医保费用结算中出现的问题，及时与医保经办机构沟通协调，妥善解决。五、医保信息管理（一）信息系统使用与维护1.配备专人负责医保信息系统的操作和管理，确保系统正常运行。2.严格按照医保信息系统操作规范进行数据录入、上传和查询，保证医保信息的准确性和及时性。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统安全稳定运行。（二）医保数据安全与保密1.加强医保数据安全管理，采取必要的安全防护措施，防止医保数据泄露、篡改和丢失。2.严格遵守医保数据保密规定，严禁将医保数据用于非医保管理目的或泄露给无关人员。3.对涉及医保数据的工作人员进行保密教育，签订保密协议，明确保密责任。六、医保监督检查（一）内部监督1.建立健全内部监督机制，定期对卫生室医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.设立举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会各界对医保违规行为的举报投诉，对举报投诉事项及时进行调查处理。3.加强对医务人员医保服务行为的日常监督，发现违规行为及时纠正，并按照相关规定进行处理。（二）外部监督1.积极配合医保管理部门的监督检查工作，如实提供医保管理相关资料和信息。2.对医保管理部门提出的整改意见和建议，认真落实整改措施，不断提高医保管理水平。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。超目录范围诊疗、收费，分解收费项目，擅自提高收费标准等违规收费行为。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施等骗取医保基金行为。虚开医疗服务票据，虚报、瞒报医保费用等违规报销行为。其他违反医保政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应的处理：情节较轻的，责令限期整改，对相关责任人进行批评教育。情节较重的，暂停医保服务资格[X]个月，追回违规医保基金，并依法依规进行处罚。情节严重的，取