医院内环境卫生监测制度

PAGE医院内环境卫生监测制度一、总则（一）目的为加强医院内环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关区域的环境卫生监测工作。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测机构与人员职责（一）监测机构医院设立环境卫生监测小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室护士长、后勤保障部门相关人员等。监测小组负责制定医院环境卫生监测计划、组织实施监测工作、分析监测结果并提出改进措施。（二）人员职责1.医院感染管理部门负责人全面负责医院环境卫生监测工作的组织、协调和管理。审核监测计划和监测报告，对监测结果进行分析和评估，提出改进意见和建议。定期向医院管理层汇报环境卫生监测工作情况，为医院感染防控决策提供依据。2.临床科室护士长负责本科室环境卫生监测工作的具体实施，组织本科室人员按照监测计划进行采样和送检。对本科室环境卫生监测结果进行分析，采取有效措施改进本科室环境卫生状况，预防医院感染的发生。配合医院感染管理部门做好环境卫生监测相关培训和宣传工作，提高本科室人员的环境卫生意识。3.后勤保障部门相关人员负责医院公共区域、重点部门（如手术室、重症监护病房、产房等）的环境卫生清洁和消毒工作，按照监测计划配合采样。对医院环境卫生监测结果进行分析，针对存在的问题及时整改，确保医院环境卫生符合要求。负责提供环境卫生监测所需的物资和设备，保证监测工作的顺利开展。4.监测人员严格按照监测计划和操作规程进行采样和检测，确保监测结果的准确性和可靠性。及时记录监测数据，填写监测报告，对监测结果进行初步分析，发现异常情况及时报告。参加医院组织的环境卫生监测培训，不断提高自身业务水平。三、监测内容与方法（一）空气监测1.监测范围手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点科室。医院内人员流动频繁的公共区域，如候诊区、走廊、电梯间等。2.监测方法采用平板暴露法或空气采样器法进行采样。平板暴露法：将普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养；空气采样器法：按照仪器操作规程进行采样，采样体积根据不同仪器要求设定，采样后将采样管中的样品接种于营养琼脂平板上送检培养。3.监测指标细菌菌落总数：每立方米空气中细菌菌落总数应符合《医疗机构消毒技术规范》的要求，一类环境（如洁净手术室、层流洁净病房）≤10cfu/m³，二类环境（如普通手术室、产房、重症监护病房等）≤200cfu/m³，三类环境（如儿科病房、妇产科检查室、注射室等）≤500cfu/m³，四类环境（如传染病科及病房）≤15cfu/m³。致病微生物：不得检出金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等致病性微生物。（二）物体表面监测1.监测范围医疗设备表面，如监护仪、呼吸机、输液泵、注射泵等。病房内的各种家具表面，如病床、床头柜、桌椅等。治疗台面、操作台面、门把手、水龙头等经常接触的物体表面。2.监测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管中送检。3.监测指标细菌菌落总数：每平方厘米物体表面细菌菌落总数应符合《医疗机构消毒技术规范》的要求，Ⅰ类环境（如层流洁净手术室、层流洁净病房）≤5cfu/cm²，Ⅱ类环境（如普通手术室、产房、重症监护病房等）≤5cfu/cm²，Ⅲ类环境（如儿科病房、妇产科检查室、注射室等）≤10cfu/cm²，Ⅳ类环境（如传染病科及病房）≤15cfu/cm²。致病微生物：不得检出金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等致病性微生物。（三）医务人员手监测1.监测范围直接接触患者的医务人员，如医生、护士、护工等。从事医疗操作的医务人员，如手术室、产房、重症监护病房等科室的工作人员。2.监测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管中送检。3.监测指标细菌菌落总数：每平方厘米医务人员手细菌菌落总数应符合《医疗机构消毒技术规范》的要求，卫生手消毒后≤10cfu/cm²，外科手消毒后≤5cfu/cm²。致病微生物：不得检出金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等致病性微生物。（四）环境卫生学监测频率1.重点科室手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区等每周进行一次环境卫生学监测。治疗室、换药室、口腔科等每天进行一次环境卫生学监测。2.普通科室每月进行一次环境卫生学监测。3.医院公共区域每季度进行一次环境卫生学监测。（五）特殊情况监测1.当医院发生医院感染暴发、疑似医院感染暴发或环境卫生状况出现异常时，应及时增加监测频率，进行针对性监测，直至危险因素消除。2.新建、改建、扩建后的科室或区域，在启用前应进行全面的环境卫生学监测，合格后方可投入使用。四、监测结果报告与分析（一）监测结果报告1.监测人员应及时将监测数据记录在专用的监测登记表上，详细记录监测科室、监测项目、监测时间、监测结果等信息。2.监测报告应由监测人员填写，经科室负责人审核签字后，于规定时间内报送医院感染管理部门。医院感染管理部门对各科室报送的监测报告进行汇总分析，形成医院环境卫生监测月报、季报和年报。3.监测结果如超出规定标准或发现致病微生物，医院感染管理部门应立即以书面形式报告医院管理层，并通知相关科室采取相应的控制措施。（二）监测结果分析1.医院感染管理部门定期对环境卫生监测结果进行分析，绘制趋势图，观察监测指标的变化趋势，分析环境卫生状况与医院感染发生之间的关系。2.针对监测结果中存在的问题，组织相关人员进行讨论，分析原因，提出改进措施。改进措施应具有针对性、可操作性和有效性，并明确责任部门和责任人。3.将监测结果及分析情况反馈给各科室，督促各科室落实改进措施，持续改进医院环境卫生质量。五、质量控制（一）采样质量控制1.采样人员应经过专业培训，熟悉采样方法和操作规程，严格按照无菌操作要求进行采样，避免采样过程中的污染。2.采样前应清洁采样部位，去除表面污垢，确保采样结果的准确性。3.采样时应使用符合标准的采样器材和试剂，采样器材应定期进行质量检查，确保其性能良好。（二）检测质量控制1.检测人员应具备相应的资质和技能，熟悉检测方法和仪器设备的操作，严格按照检测标准和操作规程进行检测。2.检测实验室应定期进行质量控制，包括室内质量控制和室间质量评价。室内质量控制应采用标准菌株进行常规检测，绘制质量控制图，观察检测结果的准确性和重复性；室间质量评价应参加上级卫生行政部门或专业机构组织的质量考核，确保检测结果的可靠性。3.检测仪器设备应定期进行校准和维护，确保其性能稳定，检测结果准确可靠。（三）质量控制记录1.建立质量控制记录档案，记录采样质量控制、检测质量控制等相关信息，包括培训记录、采样记录、检测记录、质量控制图、室间质量评价报告等。2.质量控制记录应妥善保存，保存期限应符合相关法律法规和行业标准的要求，以便追溯和查询。六、消毒与隔离措施（一）空气消毒1.手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等重点科室应采用空气净化设备进行空气消毒，如层流通风系统、空气消毒机等。2.普通科室可采用自然通风或机械通风进行空气交换，必要时可使用紫外线灯进行空气消毒。紫外线灯的安装数量、照射时间和强度应符合《医疗机构消毒技术规范》的要求。3.在进行空气消毒时，应关闭门窗，保持室内环境清洁，避免人员走动，确保消毒效果。（二）物体表面消毒1.医疗设备表面、病房内家具表面、治疗台面等应每天进行清洁消毒，可选用含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂擦拭消毒。2.对于频繁接触的物体表面（如门把手、水龙头等），应增加消毒次数，可选用快速手消毒剂进行擦拭消毒。3.消毒时应按照消毒剂的使用浓度、作用时间和操作方法进行，确保消毒效果。消毒后应使用清水擦拭干净，避免消毒剂残留对人体造成伤害。（三）医务人员手消毒1.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，应及时进行手卫生消毒。2.手卫生消毒可选用含醇类或胍类等消毒剂进行擦拭消毒或浸泡消毒，消毒时间应符合《医疗机构消毒技术规范》的要求。3.医务人员应养成良好的手卫生习惯，勤洗手，正确使用手消毒剂，避免交叉感染。（四）隔离措施1.对于感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者，应采取隔离措施，安置在专门的隔离病房或区域，避免与其他患者交叉感染。2.隔离病房应具备良好的通风条件，定期进行清洁消毒，保持室内环境清洁卫生。3.医护人员进入隔离病房应穿戴防护用品，严格遵守隔离操作规程，做好个人防护，防止感染传播。七、培训与宣传（一）培训1.医院感染管理部门定期组织环境卫生监测相关知识和技能培训，培训对象包括医院管理人员、医护人员、后勤保障人员等。2.培训内容包括环境卫生监测制度、监测方法、消毒隔离技术、质量控制等方面的知识和技能，培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式。3.培训后应进行考核，考核合格后方可上岗。对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。（二）宣传1.医院通过多种渠道开展环境卫生监测和医院感染防控知识宣传，如宣传栏、宣传手册、电子显示屏、微信公众号等，提高全体医务人员和患者的环境卫生意识和自我保护能力。2.定期向医务人员和患者发放环境卫生监测和医院感染防控知识宣传资料，宣传内容应通俗易懂，贴近实际，使广大医务人员和患者能够了解环境卫生监测的重要性和相关知识，积极配合医院做好环境卫生管理工作。八、奖惩制度（一）奖励1.在环境卫生监测工作中表现突出的科室或个人，医院将给予表彰和奖励。表彰和奖励方式包括通报表扬、奖金奖励、晋升晋级等。2.在医院感染防控工作中，积极采取有效措施改进环境卫生状况，预防医院感染发生，成绩显著的科室或个人，医院将给予重点奖励。（二）惩罚1.对