村卫生所新农合管理制度

PAGE村卫生所新农合管理制度一、总则（一）目的为加强村卫生所新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）管理，规范医疗服务行为，保障参合农民的合法权益，提高新农合基金使用效益，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，结合本村实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生所及其全体工作人员在开展新农合医疗服务过程中的管理活动。（三）基本原则1.以民为本原则：始终把维护参合农民的健康权益放在首位，为参合农民提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和新农合政策规定，规范操作流程，确保新农合工作合法合规运行。3.公平公正原则：对待所有参合农民一视同仁，公平合理地享受新农合待遇，杜绝歧视和偏袒行为。4.公开透明原则：将新农合政策、报销流程、医疗服务价格等信息向参合农民公开，接受社会监督。二、组织管理（一）成立新农合管理小组1.成员组成：由村卫生所负责人担任组长，医生、护士、药房人员等为成员。2.职责分工组长职责：全面负责村卫生所新农合管理工作，组织制定和实施新农合管理制度，协调解决工作中出现的问题。医生职责：严格按照诊疗规范为参合农民提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理治疗，准确书写医疗文书，做好新农合报销相关信息的记录和传递。护士职责：协助医生开展医疗服务，做好护理工作，确保医疗安全，负责新农合报销资料的收集和整理。药房人员职责：严格执行药品管理制度，确保药品质量，按照新农合用药目录为参合农民提供药品，做好药品出入库登记和新农合药品报销的审核工作。（二）明确管理小组工作制度1.定期会议制度：每月至少召开一次新农合管理工作会议，总结分析工作情况，研究解决存在的问题，部署下一阶段工作任务。2.学习培训制度：定期组织小组成员学习新农合政策法规和业务知识，不断提高业务水平和管理能力。3.监督检查制度：加强对新农合医疗服务行为的监督检查，发现问题及时整改，确保新农合工作规范有序开展。三、参合农民就医管理（一）就诊流程1.患者挂号：参合农民持新农合就诊卡到村卫生所挂号，挂号人员核实患者身份信息和参合情况。2.医生诊疗：医生根据患者病情进行诊断，开具处方或检查申请单。3.缴费取药（检查）：患者持处方到药房缴费取药，或到相关科室进行检查。4.治疗与报销：患者接受治疗后，医生按照新农合报销规定填写报销相关信息，患者出院（或治疗结束）后，持相关资料到村卫生所办理报销手续。（二）医疗服务规范1.严格执行诊疗规范：村卫生所工作人员要严格按照国家基本医疗诊疗规范开展医疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。2.规范医疗文书书写：医生要认真书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书，做到字迹清晰、内容完整、准确规范，为新农合报销提供真实可靠的依据。3.控制医疗费用：严格控制医疗费用不合理增长，努力降低参合农民医疗费用负担。在诊疗过程中，优先使用新农合目录内药品和诊疗项目，不得擅自提高收费标准或分解收费。（三）转诊转院管理1.转诊条件：参合农民因病情需要转往上级医疗机构治疗的，村卫生所医生应根据患者病情和上级医疗机构的诊疗能力，严格掌握转诊指征，填写转诊申请表，经村卫生所负责人审核签字后，报当地新农合管理部门备案。2.转诊流程：患者持转诊申请表到上级医疗机构就诊，出院后在规定时间内，持相关资料到村卫生所办理报销手续。村卫生所按照新农合转诊报销政策为患者办理报销。3.转回管理：患者转回村卫生所继续治疗的，村卫生所应及时安排医生进行诊治，并做好诊疗记录和报销衔接工作。四、新农合报销管理（一）报销范围1.药品报销范围：严格按照新农合药品目录执行，目录内药品方可报销。村卫生所药房应定期更新药品目录，确保参合农民能够及时了解可报销药品信息。2.诊疗项目报销范围：参合农民在村卫生所发生的符合新农合诊疗项目目录规定的检查、治疗、手术等费用，按照规定予以报销。对超出目录范围的诊疗项目，应事先告知患者，患者同意自费后方可实施。（二）报销比例与额度1.门诊报销：参合农民在村卫生所门诊就医发生的费用，按照规定的报销比例进行报销。具体报销比例根据当地新农合政策确定，一般为[X]%左右。门诊报销额度按年度累计计算，每人每年最高报销额度为[X]元。2.住院报销：参合农民在村卫生所住院治疗的，按照住院报销政策执行。报销比例根据住院费用分段计算，一般为[X]%[X]%不等。住院报销起付线为[X]元，年度最高报销额度为[X]元。（三）报销程序1.资料收集：患者出院（或治疗结束）后，村卫生所工作人员应及时收集患者的新农合就诊卡、门诊病历、处方、检查报告、住院费用清单、出院小结等报销资料，并进行初步审核。2.初审：村卫生所新农合管理小组指定专人对收集的报销资料进行初审，审核内容包括资料的完整性、真实性、合规性等。初审合格后，填写报销初审表，签字确认。3.上报审核：将初审合格的报销资料报送当地新农合管理部门进行审核。在规定时间内，配合新农合管理部门做好审核反馈工作，对审核中提出的问题及时进行整改。4.报销支付：经新农合管理部门审核通过后，按照规定的报销比例和额度进行报销支付。报销款项通过银行转账等方式直接支付给患者或村卫生所（用于冲减患者住院押金等）。五、药品与医疗器械管理（一）药品管理1.药品采购：村卫生所应按照新农合药品目录和临床需求，制定药品采购计划，选择具有合法资质的药品供应商进行采购。采购药品时，要严格审核药品的质量、价格、资质等信息，确保药品来源合法、质量可靠。2.药品储存：设置符合药品储存条件的药房，配备必要的冷藏、防潮、防虫、防鼠等设施设备。按照药品的特性分类存放药品，定期盘点药品库存，做到账物相符。3.药品使用：医生应严格按照药品说明书和诊疗规范合理使用药品，不得滥用、超量使用或使用过期、变质药品。做好药品使用记录，包括药品名称、规格、数量、使用时间、患者姓名等信息。（二）医疗器械管理1.器械采购：根据医疗服务需要，采购符合国家标准和新农合规定的医疗器械。采购时要索取医疗器械注册证、生产许可证、产品合格证等相关资质证明文件，确保器械质量安全。2.器械使用与维护：按照医疗器械操作规程正确使用器械，定期对器械进行维护保养和校准，确保器械性能良好。做好医疗器械使用记录，包括器械名称、使用时间、患者姓名、维护保养情况等信息。六、信息管理（一）建立参合农民信息档案1.信息收集：在参合农民首次就诊时，村卫生所工作人员应准确收集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址、参合证号等，并录入新农合信息管理系统。2.信息更新：定期对参合农民信息进行更新，如患者基本信息发生变化、参合状态变更等，要及时在系统中进行修改，确保信息的准确性和完整性。（二）新农合信息系统操作管理1.专人负责：指定专人负责新农合信息系统的操作和管理，操作人员应经过专业培训，熟悉系统功能和操作流程。2.信息录入与审核：严格按照规定将参合农民的就诊信息、报销信息等准确录入系统，并进行认真审核。确保信息录入及时、准确、完整，杜绝虚假信息录入。3.数据安全与保密：加强新农合信息系统的数据安全管理，设置安全的系统登录密码，定期备份数据，防止数据丢失和泄露。严格遵守信息保密制度，不得擅自将参合农民信息提供给无关人员。七、监督与考核（一）内部监督1.成立监督小组：由村卫生所负责人、村民代表等组成内部监督小组，负责对村卫生所新农合管理工作进行日常监督检查。2.监督内容：重点监督医疗服务行为、药品与医疗器械使用、新农合报销等环节，检查是否存在违规操作、套取新农合基金等行为。3.监督方式：通过定期检查、不定期抽查、病历审查、群众举报等方式进行监督。对发现的问题及时进行整改，并追究相关人员的责任。（二）外部监督1.接受新农合管理部门监督：积极配合当地新农合管理部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息，对提出的问题及时整改落实。2.接受社会监督：通过设立举报电话、举报信箱等方式，接受参合农民和社会各界的监督。对群众举报的问题要认真调查核实，及时处理反馈。（三）考核制度1.制定考核标准：根据新农合管理要求和村卫生所工作实际，制定详细的考核标准，包括医疗服务质量、新农合报销管理、药品与医疗器械管理、信息管理等方面的考核指标。2.定期考核：每月对村卫生所新农合管理工作进行考核，考核结果与工作人员绩效挂钩。对考核优秀的工作人员给予表彰奖励，对考核不合格的进行批评教育，并责令限期整改。八、培训与宣传（一）培训工作1.培训计划制定：根据新农合政策法规和业务知识更新情况，制定年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间等。2.培训内容：包括新农合政策解读、医疗服务规范、报销流程、药品与医疗器械管理、信息系统操作等方面的知识和技能。3.培训方式：采取集中培训、专题讲座、现场演示、网络学习等多种方式进行培训，确保工作人员熟练掌握新农合管理相关知识和技能。（二）宣传工作1.宣传内容：向参合农民宣传新农合政策