毕节市医疗卫生保障制度

PAGE毕节市医疗卫生保障制度一、总则（一）目的为了提高毕节市医疗卫生保障水平，保障居民的基本医疗需求，促进医疗卫生事业的健康发展，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本市实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于毕节市行政区域内的所有居民，包括城镇职工、城镇居民、农村居民以及各类特殊人群。（三）基本原则1.公平公正原则：确保医疗卫生保障制度覆盖全体居民，保障公平享有基本医疗服务。2.保障基本原则：以满足居民基本医疗需求为出发点，提供基本医疗服务和保障。3.统筹兼顾原则：统筹城乡、区域医疗卫生保障资源，实现协调发展。4.可持续发展原则：建立稳定的筹资机制和保障体系，确保制度的可持续运行。二、医疗保障体系（一）城镇职工基本医疗保险1.参保范围：本市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及有雇工的个体工商户及其雇工。2.筹资机制：由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。3.保障待遇：包括门诊统筹、住院报销、大病保险等。门诊统筹主要用于支付参保人员在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用；住院报销根据不同级别医疗机构设定不同的报销比例；大病保险对参保人员患大病发生的高额医疗费用进行二次报销。（二）城镇居民基本医疗保险1.参保范围：本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，以及中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。2.筹资机制：实行个人缴费和政府补助相结合。个人缴费标准根据不同年龄段确定，政府给予相应的补助。3.保障待遇：与城镇职工基本医疗保险类似，包括门诊统筹、住院报销、大病保险等，但保障水平相对较低。（三）新型农村合作医疗1.参保范围：本市农村居民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。2.筹资机制：由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。个人缴费标准逐年提高，政府给予较大幅度的补助。3.保障待遇：主要包括门诊补偿、住院补偿、大病补偿等。门诊补偿在定点医疗机构门诊就医可按规定报销；住院补偿根据医疗机构级别设定不同报销比例；大病补偿对农村居民患重大疾病的高额医疗费用进行再补偿。（四）医疗救助1.救助对象：包括城乡低保对象、特困人员、低收入家庭重病患者、重度残疾人等困难群体。2.救助方式：通过资助参保参合、门诊救助、住院救助、临时救助等方式，帮助困难群体解决医疗费用问题。对救助对象经基本医疗保险、大病保险等报销后仍难以负担的合规医疗费用给予进一步救助。三、医疗服务机构管理（一）医疗机构准入1.审批程序：申请设立医疗机构的单位或个人，需按照规定向卫生行政部门提交相关材料，经审核批准后，取得《医疗机构执业许可证》方可执业。2.分类管理：根据医疗机构的功能、任务、规模等，分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，实行不同的管理政策。（二）医疗服务质量管理1.质量管理体系：医疗机构应建立健全医疗质量管理体系，制定质量管理规章制度和岗位职责，加强医疗服务全过程质量管理。2.医疗技术准入：严格执行医疗技术临床应用管理规定，对新技术、新项目进行严格审核和备案，确保医疗技术安全有效。3.医疗质量监督：卫生行政部门定期对医疗机构的医疗质量进行监督检查，建立医疗质量评估和考核机制，对存在问题的医疗机构责令整改，情节严重的依法予以处罚。（三）医疗服务价格管理1.价格制定原则：医疗服务价格遵循合理补偿成本、兼顾群众承受能力、体现医疗技术劳务价值的原则制定。2.价格调整机制：根据医疗成本变化、经济社会发展水平等因素，适时调整医疗服务价格。建立价格听证制度，广泛征求社会各界意见。3.价格监管：加强对医疗机构医疗服务价格执行情况的监督检查，严肃查处价格违法行为，维护医疗服务价格秩序。四、药品供应保障（一）药品集中采购1.采购平台：建立统一的药品集中采购平台，实行网上采购、阳光采购。2.采购目录：制定药品集中采购目录，明确采购药品的品种、规格、剂型等。优先采购国家基本药物和常用低价药品。3.采购方式：采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价等方式进行药品采购，确保药品质量和供应。（二）药品配送管理1.配送企业选择：通过公开招标等方式确定药品配送企业，配送企业应具备相应的资质和配送能力。2.配送要求：配送企业应按照合同约定及时、准确地将药品配送到医疗机构，确保药品供应的及时性和稳定性。加强对药品配送过程的监管，确保药品质量安全。（三）药品使用管理1.处方管理：医疗机构应严格执行处方管理规定，规范医师处方行为，促进合理用药。2.药品不良反应监测：建立药品不良反应监测制度，医疗机构应及时报告药品不良反应事件，药品监管部门加强对药品不良反应监测工作的指导和监督。3.药品储备管理：医疗机构应根据临床需求，合理储备药品，确保药品供应不断档。加强对药品储备的管理，防止药品过期、变质等情况发生。五、基金管理与监督（一）基金筹集1.缴费管理：各类医疗保险基金的缴费按照规定的时间、方式和标准进行征收，确保基金足额筹集。2.基金专户管理：设立医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。（二）基金支付1.支付范围：严格按照医疗保险政策规定的支付范围进行基金支付，确保基金合理使用。2.支付审核：建立健全基金支付审核制度，对参保人员的就医费用进行严格审核，防止虚报、冒领等行为。3.结算方式：根据不同的医疗保险类型，采用不同的结算方式，如按项目付费、按病种付费、总额预付等，提高基金使用效率。（三）基金监督1.内部监督：医疗保险经办机构应建立健全内部监督制度，加强对基金筹集、支付、管理等环节的监督检查。2.外部监督：卫生行政部门、财政部门、审计部门等应加强对医疗保险基金的外部监督，定期进行专项检查和审计，确保基金安全。3.社会监督：鼓励社会各界参与医疗保险基金监督，设立举报电话和举报信箱，对举报属实的给予奖励。六、信息管理（一）信息系统建设1.建设目标：建立全市统一的医疗卫生保障信息系统，实现医疗保障业务的信息化管理。2.系统功能：包括参保登记、缴费管理、待遇审核、基金结算、信息查询等功能，提高工作效率和管理水平。3.数据共享：加强与卫生、财政、民政等部门的数据共享，实现信息互联互通，为医疗卫生保障工作提供有力支持。（二）信息安全管理1.安全制度：建立健全信息安全管理制度，加强对信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改等安全事件发生。2.人员管理：加强对信息系统管理人员的培训和管理，提高安全意识和操作技能。3.应急处置：制定信息安全应急预案，定期进行演练，确保在信息安全事件发生时能够及时、有效地进行处置。七、服务与管理（一）医疗保险经办服务1.经办机构建设：加强医疗保险经办机构建设，提高经办人员素质，优化经办流程，为参保人员提供便捷、高效的服务。2.服务方式：通过窗口服务、网上服务、电话服务等多种方式，方便参保人员办理业务、查询信息、咨询政策等。3.服务监督：建立服务质量监督考核机制，对经办机构的服务质量进行定期考核，及时解决参保人员反映的问题。（二）医疗救助服务1.救助申请受理：规范医疗救助申请受理程序，简化手续，方便困难群体申请救助。2.救助审核审批：严格按照规定的标准和程序进行救助审核审批，确保救助资金发放准确、及时。3.救助跟踪管理：加强对救助对象的跟踪管理，了解救助效果，及时调整救助政策。（三）医疗服务监管1.监管主体：卫生行政部门负责对医疗机构的医疗服务行为进行监管，药品监管部门负责对药品质量进