基层卫生院质量管理制度

PAGE基层卫生院质量管理制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本质量管理制度。（二）适用范围本制度适用于基层卫生院各科室、各岗位工作人员。（三）基本原则1.以患者为中心，提供优质、安全、有效的医疗服务。2.依法依规管理，确保医疗行为符合法律法规和行业标准要求。3.全员参与，持续改进，不断提高医疗质量。二、质量管理组织与职责（一）质量管理委员会1.组成质量管理委员会由院长担任主任，副院长担任副主任，各职能科室负责人、临床科室主任为成员。2.职责负责制定和修订基层卫生院质量管理制度、质量目标和质量计划。定期召开质量管理会议，分析、研究医疗质量问题，提出改进措施并监督实施。对重大医疗质量事件进行调查、分析和处理，提出整改意见。审议和批准质量管理相关的考核、奖惩方案。（二）职能科室职责1.医务科负责医疗质量管理的日常工作，组织实施医疗质量管理制度和质量控制方案。对医疗质量指标进行监测、分析和评价，定期向质量管理委员会报告。协调处理医疗纠纷和医疗事故，组织医疗安全培训和教育。负责医务人员的业务培训和技术考核，提高医务人员业务水平。2.护理部负责护理质量管理工作，制定和完善护理质量管理制度和护理质量标准。组织开展护理质量检查、考核和评价，对存在的问题及时督促整改。加强护理人员培训和管理，提高护理人员业务素质和服务水平。协调处理护理纠纷，保障护理安全。3.药剂科负责药品质量管理，严格执行药品采购、储存、发放等管理制度。确保药品质量合格，做好药品不良反应监测和报告工作。加强对临床用药的指导和监督，促进合理用药。4.检验科建立健全检验质量管理制度，严格执行检验操作规程。加强检验设备的维护和管理，确保检验结果准确可靠。定期对检验质量进行内部审核和外部质量评价，不断提高检验质量。5.放射科制定放射质量管理制度，规范放射诊疗行为。加强放射设备的管理和维护，保证设备正常运行。做好放射防护工作，保障患者和工作人员的健康安全。对放射诊断报告进行审核，确保诊断准确。（三）临床科室职责1.科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责组织实施本科室质量管理制度和质量控制措施。2.组织本科室医务人员学习医疗质量管理相关知识，开展质量教育活动。3.定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并组织落实。4.配合医院职能科室做好医疗质量检查、考核和评价工作，积极整改存在的问题。三、医疗质量管理制度（一）医疗质量控制制度1.建立医疗质量控制指标体系，包括门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口感染率、甲级病历率、护理合格率等。2.各科室定期对本科室医疗质量指标进行统计分析，每月向医务科上报质量报表。3.医务科定期对全院医疗质量指标进行汇总分析，发现问题及时反馈给相关科室，并督促整改。4.针对医疗质量存在的突出问题，制定专项质量控制方案，组织实施并跟踪效果。（二）医疗安全管理制度1.严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度等。2.加强医疗风险防范，对高风险科室、高风险环节进行重点监控。如手术科室要严格执行手术审批制度，做好术前评估和准备；急诊科要确保绿色通道畅通，及时救治急危重症患者。3.建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，对报告及时、分析准确、整改有效的给予奖励。对隐瞒不报的进行严肃处理。4.加强医患沟通，完善医患沟通制度，提高患者满意度，减少医疗纠纷的发生。（三）医疗文书管理制度1.严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，确保病历内容真实、完整、准确、及时、规范。2.加强病历质量控制，科室质控员每周对本科室病历进行检查，发现问题及时督促整改。医务科每月组织病历质量抽查，对不合格病历进行全院通报，并与科室和个人绩效挂钩。3.规范医疗文书档案管理，病历、处方、检查报告等医疗文书要及时归档，妥善保管，便于查阅和统计分析。（四）临床用血管理制度1.严格执行《医疗机构临床用血管理办法》，建立临床用血申请、审核、发放、核对制度。2.加强临床用血管理，合理用血，杜绝浪费。定期对临床用血情况进行评估和分析，提高用血合理性。3.做好输血不良反应监测和报告工作，保障输血安全。（五）医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理组织，明确各部门和人员职责。2.制定医院感染管理制度和防控措施，加强医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。3.加强医务人员医院感染知识培训，提高防控意识和技能。严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，防止医院感染的发生。4.对医院感染病例及时进行调查、分析和处理，采取有效措施控制感染传播。四、护理质量管理制度（一）护理质量管理标准1.基础护理质量标准：包括患者生活护理、病情观察、基础治疗与护理操作等方面的质量要求。2.专科护理质量标准：根据各专科特点制定相应的护理质量标准，如内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理等。3.护理文书书写质量标准：规范护理记录的内容、格式、书写要求等，确保护理文书真实、准确、完整。（二）护理质量检查与考核1.护理部定期组织护理质量检查，采取定期检查与不定期抽查相结合的方式。检查内容包括病房管理、基础护理、专科护理、护理文书等。2.建立护理质量考核评分标准，对各科室护理质量进行量化考核。考核结果与科室和个人绩效挂钩。3.对护理质量检查中发现的问题及时反馈给科室，要求限期整改。护理部跟踪整改效果，确保护理质量持续改进。（三）护理人员培训与管理1.制定护理人员培训计划，定期组织业务培训和技能培训，提高护理人员业务水平和综合素质。2.加强护理人员职业道德教育，增强服务意识和责任感。3.建立护理人员绩效考核制度，根据工作表现、业务能力、患者满意度等进行综合考核，激励护理人员积极工作。五、医疗技术管理制度（一）医疗技术准入制度1.建立医疗技术目录，明确本院开展的医疗技术项目。2.新开展的医疗技术项目必须经过医院技术评估和论证，符合国家法律法规和行业标准要求，并报卫生行政部门备案。3.对已开展的医疗技术项目定期进行评估，不符合要求的及时整改或停止开展。（二）医疗技术临床应用管理1.严格按照医疗技术临床应用管理规范开展医疗技术服务，确保医疗安全和质量。2.加强对医疗技术操作人员的资质管理，操作人员必须具备相应的技术资格和能力。3.建立医疗技术临床应用监测制度，对医疗技术的应用效果、并发症等进行监测和分析，及时发现问题并采取措施。（三）医疗技术风险评估与防范1.对高风险医疗技术项目进行专项风险评估，制定风险防范预案。2.在开展高风险医疗技术前，向患者充分告知风险，取得患者或其家属的书面同意。3.加强对医疗技术操作过程的监控，确保操作规范，降低风险。六、药品与医疗器械管理制度（一）药品管理制度1.药品采购管理严格按照药品采购相关规定，选择合法、信誉良好的药品供应商。建立药品采购计划审批制度，根据临床需求合理制定采购计划。加强药品采购合同管理，确保药品质量和供应。2.药品储存管理按照药品储存条件要求，设置合适的药品仓库，配备必要的仓储设备。对药品进行分类存放，实行色标管理，确保药品储存安全。定期对药品进行盘点和清查，做到账物相符。3.药品发放管理严格执行药品发放制度，凭处方发放药品，做到“四查十对”。加强对特殊药品的管理，严格执行特殊药品的使用和管理制度。（二）医疗器械管理制度1.医疗器械采购管理按照医疗器械采购相关规定，选择具有资质的医疗器械供应商。建立医疗器械采购论证制度，对采购的医疗器械进行技术评估和经济分析。签订医疗器械采购合同，明确质量标准、售后服务等条款。2.医疗器械使用管理制定医疗器械操作规程，操作人员必须经过培训合格后方可上岗。加强医疗器械日常维护和保养，定期进行检查和校准，确保设备正常运行。建立医疗器械使用记录，对医疗器械的使用情况进行详细记录。3.医疗器械报废管理对已损坏、淘汰、过期的医疗器械及时进行报废处理。建立医疗器械报废审批制度，严格按照规定程序进行报废审批。七、绩效考核与奖惩制度（一）绩效考核1.建立以医疗质量、服务质量、工作效率、患者满意度等为主要内容的绩效考核体系。2.制定绩效考核指标和评分标准，定期对各科室和工作人员进行绩效考核。3.绩效考核结果与科室和个人绩效工资、奖金分配、职称晋升、评先评优等挂钩。（二）奖励1.对在医疗质量、服务质量、管理工作等方面表现突出的科室和个人给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉称号、奖金、晋升机会等。（三）惩罚1.对违反质量管理制度、出现医疗质量问题、服务态度差等情况的科室和个人进行批评教育和惩罚。2.惩罚方式包括警告、罚款、扣发绩效工资、降低职称、待岗培训等。情节严重的，依法依规追究责任。八、培训与教育制度（一）培训计划制定1.根据医院发展需求和医务人员实际情况，制定年度培训计划。2.培训计划包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训对象等。（二）培训内容与方式1.培训内容包括法律法规、医疗质量管理知识、专业技术知识、职业道德等。2.培训方式采用内部培训、外部培训、学术讲座、病例讨论、模拟演练等多种形式。（三）培训效果评估1.建立培训效果评估机制，对培训效果进行定期评估。2.评估方式包括考试、考核、问卷调查、实践操作等。3.根据评估结果，总结经验教训，改进培训内容和方式，提高培训质量。九、信息管理制度（一）信息收集与整理1.建立健全医疗信息收集系统，收集患者基本信息、诊疗信息、医疗质量信息等。2.对收集到的信息进行分类整理，确保信息