卫生院农合科管理制度

PAGE卫生院农合科管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院农合科管理，规范农合业务流程，提高服务质量和效率，确保新型农村合作医疗（以下简称“农合”）制度在我院顺利实施，切实维护参合农民的利益，根据国家相关法律法规及农合政策规定，结合我院实际情况，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院农合科全体工作人员及与农合业务相关的各科室、岗位。（三）基本原则1.严格执行国家农合政策法规，确保农合工作合法合规开展。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的农合服务，保障参合农民的医疗权益。3.坚持公平、公正、公开的原则，规范操作流程，杜绝违规行为。4.加强内部管理，强化协作配合，提高农合工作整体效能。二、岗位职责（一）农合科主任职责1.全面负责农合科的管理工作，制定科室工作计划和目标，并组织实施。2.贯彻执行国家农合政策法规，组织科室人员学习、培训，确保政策准确理解和执行。3.协调与医院内部各科室及外部相关部门的关系，保障农合工作顺利开展。4.审核农合报销资料，对重大报销事项进行把关，确保报销准确无误。5.定期分析农合工作数据，总结经验教训，提出改进措施，不断提高农合管理水平。6.负责科室人员的绩效考核和管理，激励员工积极工作，提高服务质量。（二）农合科经办人员职责1.负责接待参合农民，解答农合政策咨询，指导患者办理农合报销手续。2.审核患者提交的农合报销资料，确保资料完整、真实、有效。3.录入农合报销信息，按照规定流程进行报销初审，及时提交审核。4.负责与医保部门、定点医疗机构等沟通协调，办理相关业务。5.整理、归档农合报销资料，妥善保管，以备查询。6.协助科室主任做好其他农合相关工作。（三）财务人员职责1.负责农合报销资金的核算和支付，确保资金安全、准确。2.按照财务制度和农合政策规定，对报销金额进行审核，防止不合理支出。3.定期与农合科核对报销账目，及时发现和解决问题。4.编制农合财务报表，为科室管理和决策提供数据支持。5.协助做好农合资金的监管工作，防范财务风险。三、农合业务流程（一）参合农民就诊1.参合农民在我院就诊时，应主动向挂号处或相关科室提供农合证、身份证等有效证件，以便准确登记信息。2.医护人员在诊疗过程中，应严格执行诊疗规范，合理检查、合理用药，控制医疗费用。同时，告知患者农合报销政策及相关注意事项。（二）费用结算1.患者出院时，科室应及时为患者办理出院结算手续，出具费用清单。2.患者或家属持费用清单、农合证、身份证等资料到农合科办理报销手续。（三）报销审核1.农合科经办人员对患者提交的报销资料进行初审。审核内容包括：资料是否齐全、真实，费用明细是否与诊疗记录相符，报销范围是否符合农合政策规定等。2.初审合格后，经办人员将报销资料提交农合科主任进行复审。主任对重大报销事项或存在疑问的报销进行重点审核，确保报销准确无误。3.复审通过后，将报销资料提交财务人员进行终审。财务人员对报销金额进行再次审核，确认无误后进行支付。（四）报销支付1.财务人员根据终审结果，通过银行转账等方式将农合报销款项支付给患者或其指定的收款人。2.支付完成后，财务人员应及时记录支付信息，更新农合报销台账。四、报销管理（一）报销范围严格按照国家农合政策规定的报销范围执行，包括药品、诊疗项目、医疗服务设施等。具体报销目录以当地农合管理部门公布的为准。（二）报销比例根据不同的病种、诊疗项目、费用类别等，按照农合政策规定的比例进行报销。确保参合农民能够享受应有的报销待遇。（三）报销限额明确各类疾病、诊疗项目的报销限额，防止过度医疗和不合理报销。对于超出限额的部分，按照规定由患者自行承担。（四）报销资料要求1.患者需提供农合证、身份证、住院病历、费用清单、出院小结、诊断证明、发票等相关资料。资料应真实、完整、有效，不得伪造、篡改。2.病历应详细记录患者的诊疗过程，包括症状、诊断、治疗措施、用药情况等。费用清单应清晰列出各项费用明细，与病历记录相符。3.发票应为正规医疗机构出具的有效票据，加盖医院财务章。（五）报销时限参合农民应在规定的时间内办理报销手续，一般为出院后[X]个月内。逾期未办理的，视为自动放弃报销权益。特殊情况需经农合科审核批准后，可适当延长报销时限。五、信息管理（一）农合信息系统维护1.安排专人负责农合信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.及时更新系统中的农合政策、报销目录、人员信息等数据，保证信息的准确性和时效性。3.定期对系统数据进行备份，防止数据丢失。（二）参合农民信息管理1.建立参合农民信息档案，准确记录患者的基本信息、就诊信息、报销信息等。2.对参合农民信息进行动态管理，及时更新患者的联系方式、住址等信息，确保信息的完整性。3.严格保密参合农民信息，防止信息泄露。（三）数据统计与分析1.定期对农合业务数据进行统计，包括就诊人次、报销金额、报销比例、病种分布等。2.运用数据分析工具，对农合工作数据进行深入分析，总结工作经验，发现存在的问题，为决策提供依据。3.根据数据分析结果，制定针对性的改进措施，不断优化农合工作流程和管理水平。六、监督与考核（一）内部监督1.建立健全内部监督机制，定期对农合业务流程、报销审核、信息管理等工作进行检查。2.设立举报信箱和举报电话，接受员工和参合农民的监督举报。对发现的违规行为及时进行调查处理。3.加强对农合科工作人员的职业道德教育，提高廉洁自律意识，防止出现违规操作和腐败行为。（二）外部监督1.主动接受当地农合管理部门的监督检查，积极配合做好各项工作。2.及时向农合管理部门汇报我院农合工作进展情况、存在的问题及改进措施，接受上级部门的指导和监督。（三）绩效考核1.制定科学合理的绩效考核方案，对农合科工作人员的工作业绩、服务质量、业务能力等进行全面考核。2.考核结果与员工的薪酬待遇、晋升晋级等挂钩，激励员工积极工作，提高工作效率和服务质量。3.定期对绩效考核结果进行分析总结，针对存在的问题及时调整考核指标和方法，不断完善绩效考核体系。七、培训与学习（一）培训计划1.根据农合政策法规的变化和工作实际需要，制定年度培训计划。培训计划应明确培训内容、培训方式、培训时间、培训人员等。2.培训内容包括国家农合政策法规、业务知识、操作技能、职业道德等方面。（二）培训方式1.定期组织内部培训，邀请专家授课、开展业务讲座等，提高员工的业务水平和政策理解能力。2.鼓励员工参加外部培训和学术交流活动，及时了解行业最新动态和先进经验。3.利用网络学习平台，提供在线学习资源，方便员工随时随地进行学习。（三）学习交流1.建立内部学习交流机制，定期组织员工开展业务讨论和经验分享活动。2.鼓励员工撰写学习心得和业