卫生部首诊负责制度

PAGE卫生部首诊负责制度一、总则（一）目的为进一步规范医疗卫生服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者的合法权益，特制定本首诊负责制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。（三）基本原则1.首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.首诊医师应严格遵守职业道德和医疗规范，认真履行职责，及时、准确地对患者进行诊断、治疗和处理。3.医疗机构各科室之间应密切协作，确保患者得到连续、有效的医疗服务。二、首诊医师职责（一）接诊1.首诊医师在接诊患者时，应热情接待，认真询问病史、进行体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断，并给予及时恰当的处理。2.对于急危重症患者，首诊医师应立即采取积极有效的抢救措施，同时通知相关科室会诊。在会诊医师到达之前，首诊医师应负责对患者进行不间断的抢救治疗。3.对于诊断明确的患者，首诊医师应根据病情给予相应的治疗建议，并告知患者注意事项。（二）诊断与治疗1.首诊医师应根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断。如遇疑难病症或诊断不明确时，应及时向上级医师请示，组织科室会诊或邀请相关科室专家会诊，必要时可申请全院会诊。2.首诊医师应根据诊断结果，制定合理的治疗方案。对于需要住院治疗的患者，应及时办理住院手续，并安排病房。3.在治疗过程中，首诊医师应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。如患者病情加重或出现新的症状，应及时进行检查和处理。（三）转诊与转科1.对于不属于本科室诊疗范围的患者，首诊医师应详细告知患者或其家属转诊的原因、转诊的科室及注意事项，并负责联系相关科室，安排转诊事宜。2.对于需要转科治疗的患者，首诊医师应书写详细的病历摘要，向接收科室医师交班，介绍患者的病情、诊断、治疗经过及目前情况等。接收科室医师应认真听取交班内容，并进行必要的检查和处理。3.如遇特殊情况，患者需要转院治疗时，首诊医师应及时向上级领导汇报，并协助做好转院的相关工作。（四）病情告知与沟通1.首诊医师应及时向患者或其家属告知病情、诊断、治疗方案及预后等情况，耐心解答患者或其家属提出的疑问，取得患者或其家属的理解和配合。2.在诊疗过程中，首诊医师应注重与患者或其家属的沟通，尊重患者的知情权和选择权。如需实施特殊检查、特殊治疗或手术等，应在取得患者或其家属书面同意后进行。（五）病历书写1.首诊医师应认真书写病历，病历内容应真实、准确、完整、及时。病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关规定。2.病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗经过及病情变化等内容。首诊医师应在病历中详细记录患者的就诊时间、症状、体征、处理措施等情况。3.对于急危重症患者，首诊医师应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。三、会诊制度（一）会诊指征1.诊断不明确或疑难病症，需要进一步明确诊断的。2.病情复杂或涉及多学科专业，需要多学科协作治疗的。3.患者病情危重，需要其他科室协助抢救治疗的。4.医疗纠纷或医疗事故，需要相关科室专家进行分析评估的。（二）会诊流程1.首诊医师认为需要会诊时，应填写会诊申请单，注明患者的基本信息、病情摘要、会诊目的等，经本科室上级医师审核签字后，提交给会诊科室。2.会诊科室接到会诊申请单后，应及时安排会诊医师。会诊医师应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊地点（急会诊应在10分钟内到达）。3.会诊医师应认真询问病史、进行体格检查、查看相关检查资料，与首诊医师共同分析病情，提出会诊意见。会诊意见应明确、具体，具有针对性和可操作性。4.首诊医师应认真记录会诊意见，并根据会诊意见调整治疗方案。如对会诊意见有异议，可在会诊结束后及时与会诊医师沟通，必要时可再次组织会诊或邀请上级专家会诊。（三）急会诊1.在急危重症患者抢救过程中，首诊医师应立即通知相关科室急会诊。急会诊时，会诊医师应携带必要的抢救设备和药品，尽快到达会诊地点。2.急会诊医师应在会诊现场参与抢救工作，提出紧急处理意见，并协助首诊医师进行抢救治疗。在抢救过程中，首诊医师应听从急会诊医师的指挥。3.急会诊结束后，急会诊医师应在会诊申请单上详细记录会诊意见和抢救经过，并签名确认。首诊医师应将急会诊意见及时记录在病历中，并按照会诊意见继续进行治疗。（四）多学科会诊（MDT）1.对于病情复杂、涉及多学科专业的患者，首诊医师可申请多学科会诊。多学科会诊由医务部门组织，相关科室专家共同参与。2.多学科会诊前，首诊医师应整理好患者的病历资料，包括病史、体格检查、辅助检查结果等，并向会诊专家详细介绍患者的病情。3.多学科会诊时，各科室专家应充分发表意见，共同讨论患者的诊断、治疗方案及预后等问题。会诊结束后，应形成多学科会诊报告，明确会诊意见和治疗建议。4.首诊医师应根据多学科会诊报告，制定综合治疗方案，并组织实施。在治疗过程中遇到问题时，应及时与相关科室专家沟通协调。四、转诊制度（一）转诊原则1.患者病情超出本科室诊疗范围，需要其他科室进一步诊治的。2.患者病情危急，本科室无条件救治，需要转往上级医院或专科医院救治的。3.患者因医疗纠纷或其他原因要求转院的，应按照相关规定办理转诊手续。（二）转诊流程1.首诊医师认为患者需要转诊时，应向患者或其家属详细说明转诊的原因、转诊的医院及注意事项，并填写转诊申请单。转诊申请单应包括患者的基本信息、病情摘要、转诊原因、转诊医院及预计到达时间等内容。2.将转诊申请单提交给本科室上级医师审核签字后，报医务部门审批。医务部门应在接到转诊申请单后及时进行审核，对于符合转诊条件的患者，应予以批准，并开具转诊介绍信。3.首诊医师应协助患者或其家属办理转诊手续，包括联系接收医院、安排救护车等。在患者转诊前，首诊医师应向接收医院医师详细介绍患者的病情、诊断、治疗经过及目前情况等，并提供相关病历资料。4.患者转诊后，首诊医师应及时了解患者在接收医院的治疗情况，并做好跟踪随访工作。如患者病情好转后需要转回原医院继续治疗，首诊医师应及时安排接收，并按照相关规定进行治疗。（三）转诊注意事项1.转诊过程中，应确保患者的安全。对于病情危急的患者，应在转诊前进行必要的急救处理，并安排专人护送。2.转诊时，应妥善保管患者的病历资料、检查报告等，确保资料的完整性和准确性。3.接收医院应及时安排接诊，不得推诿患者。如因特殊原因无法及时接诊，应向患者或其家属说明情况，并协助联系其他医院。4.转诊后，首诊医师与接收医院医师之间应保持密切沟通，及时了解患者的治疗情况，共同做好患者的治疗工作。五、转科制度（一）转科指征1.患者病情需要专科进一步治疗，但本科室无法提供相应的诊疗服务的。2.患者病情发生变化，需要调整治疗方案，转入其他科室治疗的。3.患者因医疗纠纷或其他原因要求转科的，应按照相关规定办理转科手续。（二）转科流程1.经治医师认为患者需要转科时，应填写转科申请单，注明患者的基本信息、病情摘要、转科原因、拟转入科室等内容，经本科室上级医师审核签字后，提交给拟转入科室。2.拟转入科室接到转科申请单后，应及时安排医师进行会诊。会诊医师应认真询问病史、进行体格检查、查看相关检查资料，与经治医师共同分析病情，决定是否接收患者转科。3.如拟转入科室同意接收患者转科，应在转科申请单上签字确认，并通知经治医师。经治医师应及时与患者或其家属沟通，告知转科的相关事宜，并协助患者办理转科手续。4.患者转科前，经治医师应书写详细的病历摘要，向拟转入科室医师交班，介绍患者的病情、诊断、治疗经过及目前情况等。拟转入科室医师应认真听取交班内容，并进行必要的检查和处理。（三）转科注意事项1.转科过程中，应确保患者的安全。对于病情危急的患者，应在转科前进行必要的急救处理，并安排专人护送。2.转科时，应妥善保管患者的病历资料、检查报告等，确保资料的完整性和准确性。3.拟转入科室应及时安排接诊，不得推诿患者。如因特殊原因无法及时接诊，应向患者或其家属说明情况，并协助联系其他科室。4.转科后，经治医师与拟转入科室医师之间应保持密切沟通，及时了解患者的治疗情况，共同做好患者的治疗工作。六、病情告知与沟通制度（一）告知内容1.患者的病情、诊断、治疗方案及预后等情况。2.特殊检查、特殊治疗或手术等的目的、方法、风险及可能出现的并发症等。3.医疗费用的大致情况及支付方式等。4.患者在诊疗过程中应注意的事项，如饮食、休息、用药等。（二）沟通方式1.医护人员应主动与患者或其家属进行沟通，沟通方式可采用口头沟通、书面沟通、电话沟通等多种形式。2.对于病情复杂、预后不良或可能出现医疗纠纷的患者，应进行多次沟通，并做好沟通记录。沟通记录应包括沟通时间、地点、参与人员、沟通内容等。（三）沟通时机1.患者入院时，主管医师应向患者或其家属介绍医院的规章制度、科室环境及主管医师等情况，并告知患者的病情、诊断、治疗方案及预后等情况。2.在诊疗过程中，如病情发生变化、需要调整治疗方案或进行特殊检查、特殊治疗等，医护人员应及时与患者或其家属进行沟通，告知相关情况并取得其理解和配合。3.患者出院时，主管医师应向患者或其家属告知出院后的注意事项，如饮食、休息、用药、复查等，并提供书面的出院小结。（四）沟通要求1.医护人员在与患者或其家属沟通时，应态度和蔼、语言亲切、耐心细致，尊重患者的知情权和选择权。2.沟通内容应客观、真实、准确，避免使用模糊、不确定或易引起误解的语言。3.对于患者或其家属提出的疑问和担忧，医护人员应认真解答，给予合理的建议和指导。4.如患者或其家属对沟通内容有异议或不理解时，医护人员应及时向上级医师或科室负责人汇报，共同做好沟通解释工作。七、病历书写与管理制度（一）病历书写要求1.病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则。2.病历内容应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗经过及病情变化等。3.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（二）病历书写规范1.门诊病历应包括首页、病历记录、检查检验报告等内容。病历记录应简明扼要，重点突出，准确记录患者的症状、体征、诊断及处理意见等。2.住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。病程记录应及时、准确、完整，包括患者的病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、治疗方案调整等内容。3.急诊病历应在患者就诊时及时书写，记录患者的就诊时间、症状、体征、处理措施等情况。对于急危重症患者，应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。（三）病历管理制度1.医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的职责和流程。2.病历应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。病历保存期限应按照相关规定执行，一般住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。3.医疗机构应定期对病历质量进行检查和评估，发现问题及时整改。对于病历书写不规范、存在医疗纠纷隐患的病历，应进行重点监控和管理。4.患者有权复印或复制其病历资料，医疗机构应按照相关规定为患者提供复印或复制服务。复印或复制病历资料时，应在病历上加盖医疗机构病历管理专用章，并注明复印日期。八、监督与考核（一）监督检查1.医疗机构应建立健全首诊负责制度的监督检查机制，定期对首诊负责制度的执行情况进行检查。2.监督检查内容包括首诊医师职责履行情况（如接诊、诊断、治疗、转诊、病情告知等）、会诊制度执行情况、转诊制度执行情况、转科制度执行情况、病情告知与沟通制度执行情况、病历书写与管理制度执行情况等。3.监督检查可采用现场检查、病历抽查、问卷调查、患者满意度调查等方式进行。对于发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.医疗机构应建立首诊负责制度的考核评价机制，定期对医务人员执行首诊负责制度的情况进行考核评价。