卫生院自查自纠工作制度

PAGE卫生院自查自纠工作制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进卫生院持续健康发展，特制定本自查自纠工作制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保自查自纠工作合法合规。全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、管理、财务、后勤等各个方面，不留死角。问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，深入查找卫生院存在的薄弱环节和风险隐患。持续改进原则：通过自查自纠，不断完善卫生院管理制度和工作流程，持续提升卫生院整体管理水平和服务质量。二、自查自纠组织架构1.领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查自纠工作领导小组。领导小组负责全面领导卫生院自查自纠工作，制定工作方案，组织协调各部门开展自查自纠工作，研究解决自查自纠过程中发现的重大问题。2.工作小组各科室成立自查自纠工作小组，由科室负责人担任组长，成员包括科室全体工作人员。工作小组负责本科室自查自纠工作的具体实施，按照工作要求开展自查自纠活动，及时发现并整改本科室存在的问题。3.职责分工领导小组职责负责制定和修订自查自纠工作制度、计划和方案。组织召开自查自纠工作会议，部署工作任务，协调解决工作中的重大问题。定期听取自查自纠工作汇报，对工作进展情况进行监督检查。对自查自纠工作中发现的问题进行研究分析，提出整改意见和建议，并督促整改落实。工作小组职责按照自查自纠工作制度、计划和方案的要求，组织本科室人员开展自查自纠工作。对本科室的医疗服务行为、医疗质量、医疗安全、财务管理、后勤保障等方面进行全面自查，查找存在的问题，并如实记录。针对自查发现的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施，并认真组织实施。及时向领导小组汇报本科室自查自纠工作进展情况及存在的问题，配合领导小组做好整改落实工作。三、自查自纠内容1.医疗质量管理医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、抗菌药物分级管理制度等医疗核心制度的落实情况。病历书写质量：查看门诊病历、住院病历的书写规范，包括病历内容完整性、准确性、及时性、逻辑性等，检查病历内涵质量，如诊断与治疗的合理性、医嘱的规范性等。医疗技术应用：评估卫生院开展的医疗技术项目是否符合相关规定，技术操作是否规范，有无违规开展新技术、新项目的情况。医疗安全管理：检查医疗安全管理制度的执行情况，如医疗风险评估、医疗纠纷防范与处理、医疗事故报告与处理等，查看医疗设备的维护与管理、药品的储存与使用是否符合安全要求。2.护理质量管理护理工作制度执行情况：检查护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理文书书写规范、分级护理制度等的落实情况。基础护理服务：查看护士对患者的生活护理、病情观察、基础治疗等工作的执行情况，评估基础护理质量。护理操作技能：检查护士的各项护理操作是否熟练、规范，有无因操作不当引发的护理差错或事故。护理文书书写：检查护理记录的准确性、及时性、完整性，护理文书与医疗文书的一致性。3.财务管理财务制度执行情况：检查财务管理制度、财务审批制度、财务报销制度等的执行情况，查看财务账目是否清晰、规范。收费管理：检查医疗服务收费项目和标准是否符合规定，有无乱收费、分解收费、超标准收费等问题，收费票据的使用与管理是否规范。资产管理：查看卫生院固定资产、流动资产的管理情况，包括资产的购置、登记、使用、维护、清查、处置等环节是否合规，有无资产流失现象。预算管理：检查预算编制的科学性、合理性，预算执行情况的监控与分析，有无预算超支或预算执行不力的情况。4.行政管理行政管理制度执行情况：检查行政办公制度、考勤制度、会议制度、文件管理制度等的执行情况，查看行政工作的规范化程度。人员管理：检查人员招聘、培训、考核、晋升、奖惩等管理制度的执行情况，查看人员队伍建设情况，有无人员资质不符、培训不到位等问题。医德医风建设：检查医德医风教育制度、廉洁行医制度的落实情况，查看工作人员的服务态度、职业道德表现，有无收受红包、回扣、开单提成等违规行为。信息管理：检查卫生院信息系统的运行与管理情况，包括患者信息安全、医疗数据统计分析、信息系统维护等，确保信息系统的正常运行和数据的安全可靠。5.后勤保障管理后勤管理制度执行情况：检查后勤保障管理制度、物资采购制度、设备维护制度、环境卫生管理制度等的执行情况，查看后勤工作的有序开展。物资管理：检查物资采购的流程是否规范，物资的验收、储存、发放是否符合要求，有无物资浪费或积压现象。设备管理：查看医疗设备、办公设备等的维护保养记录，设备的运行状况是否良好，有无因设备故障影响正常医疗工作的情况。环境卫生管理：检查卫生院的环境卫生状况，包括医疗区域、办公区域、生活区域等的清洁消毒、污水处理、医疗废物管理等是否符合相关规定。四、自查自纠工作流程1.制定计划每年年初，领导小组根据卫生院实际情况和上级要求，制定年度自查自纠工作计划，明确自查自纠的内容范围、方法步骤、时间安排及工作要求等。各科室根据卫生院年度自查自纠工作计划，结合本科室工作特点，制定本科室自查自纠工作实施方案，报领导小组备案。2.组织实施各科室按照自查自纠工作实施方案，组织本科室人员认真学习相关法律法规、行业标准及卫生院各项规章制度，明确自查自纠的重点内容和方法。工作人员对照自查自纠内容，采取个人自查、科室内部互查等方式，对本科室的工作进行全面细致的自查，如实填写自查自纠检查表，详细记录发现的问题及相关情况。科室自查结束后，各科室工作小组对自查情况进行汇总分析，针对存在的问题，深入查找原因，制定切实可行的整改措施，并明确整改责任人及整改期限。3.整改落实根据整改措施，整改责任人认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。在整改过程中，要注重标本兼治，既要解决当前存在的问题，又要建立长效机制，防止类似问题再次发生。各科室定期向领导小组汇报本科室整改工作进展情况，对整改过程中遇到的困难和问题及时反馈，由领导小组协调解决。领导小组对各科室整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室进行督促指导，确保整改工作取得实效。4.总结报告每年年底，各科室对本科室全年自查自纠工作进行总结，形成自查自纠工作总结报告，报领导小组。总结报告应包括自查自纠工作开展情况、发现的问题、整改措施及整改效果等内容。领导小组对全院自查自纠工作进行全面总结，撰写卫生院年度自查自纠工作总结报告，向上级主管部门汇报，并在卫生院内部进行通报。总结报告要对全年自查自纠工作进行客观评价，分析存在的问题及原因，提出改进工作的意见和建议，为下一年度自查自纠工作提供参考。五、监督与考核1.内部监督领导小组定期对各科室自查自纠工作进行监督检查，可以采取听取汇报、查阅资料、实地查看等方式，了解各科室自查自纠工作进展情况及整改落实情况。设立举报信箱和举报电话，鼓励全体工作人员对发现的违规违纪行为进行举报，对举报线索进行认真核实，经查实的违规违纪行为，按照相关规定严肃处理。2.外部监督积极接受上级主管部门、卫生行政部门及社会各界的监督检查，对提出的意见和建议认真对待，及时整改落实，并将整改情况及时反馈。3.考核评价将自查自纠工作纳入卫生院年度绩效考核体系，对各科室及工作人员的自查自纠工作情况进行考核评价。考核内容包括自查自纠工作的组织实施情况、问题发现及整改情况、工作成效等方面。根据考核评价结果，对在自查自纠工作中表现突出的科室和个人给予表彰奖励，对工作不力、未能按时完成整改任务或存在严重问题的科室和个人进行通报批评，并按照绩效考核办法扣减相应绩效分数。六、信息管理与档案保存1.信息管理建立自查自纠工作信息管理系统，对自查自纠工作的计划、方案、检查表、整改措施、整改报告等相关信息进行集中管理，实现信息的实时录入、查询、统计分析等功能，提高工作效率和管理水平。定期对自查自纠工作信息进行整理和分析，形成数据分析报告，为卫生院管理决策提供参考依据。2.档案保存对自查自纠工作过程中形成的各类文件、资料、记录等进行分类整理，建立健全档