卫生部医嘱规章制度

PAGE卫生部医嘱规章制度一、总则（一）目的为加强医院医嘱管理，规范医嘱开具、执行、审核等流程，确保医疗质量与安全，保障患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医护人员。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱管理应严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业规范及医院各项规章制度。2.准确性原则：医嘱内容必须准确、清晰、完整，避免模糊或歧义性表述。3.及时性原则：医嘱开具、执行、审核等环节应及时、高效，确保患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：保障患者用药、检查、治疗等的安全，防止差错事故发生。5.规范性原则：遵循统一的医嘱格式、书写规范及操作流程。二、医嘱开具（一）开具资格1.执业医师具备相应的专业技术资格和执业证书，方可按照规定开具医嘱。2.进修医师、试用期医师开具医嘱须经上级医师审核、签名后方可生效。（二）开具要求1.医嘱应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、诊断、药物名称等可以使用外文。2.医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、医嘱日期、医嘱时间、护理级别、饮食、体位、各种检查及治疗、药物名称、剂量、用法、频次、医师签名等。3.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（三）开具流程1.医师在诊疗过程中根据患者病情需要下达医嘱，通过医院信息系统录入或书写在医嘱单上。2.医嘱录入后，医师应认真核对，确保医嘱内容准确无误。三、医嘱审核（一）审核职责1.护士工作站负责对医嘱进行初步审核，重点审核医嘱的合理性、完整性、准确性等。2.科室护士长对本科室医嘱进行全面审核，对存在问题的医嘱及时与医师沟通并督促整改。3.药剂科负责审核医嘱中的药物使用合理性，包括药物配伍禁忌、剂量、用法、用药疗程等。4.其他相关医技科室根据各自职责对涉及本科室的医嘱进行审核，如检查申请的必要性、检查项目的准确性等。（二）审核内容1.医嘱是否符合患者病情及诊疗规范，治疗方案是否合理。2.医嘱内容是否完整，各项信息是否准确填写。3.药物使用是否合理，有无药物过敏史及药物相互作用等问题。4.检查、检验申请是否必要，申请项目与诊断是否相符。5.医嘱下达时间是否符合规定，是否及时满足患者治疗需求。（三）审核流程1.护士工作站在接收医嘱后，立即进行初步审核，对发现的问题及时反馈给医师修改。完成初步审核后，在医嘱单上标记审核时间及审核护士签名。2.科室护士长每日对本科室医嘱进行审核，重点关注疑难、特殊医嘱，对审核中发现的问题与医师沟通协调，督促医师及时处理。审核后在科室医嘱审核记录簿上签名。3.药剂科在接到医嘱后，对药物使用情况进行审核，对于不合理用药医嘱及时与医师联系，提出修改意见，并做好记录。4.医技科室在收到涉及本科室的医嘱申请后进行审核，对不符合要求的申请及时通知医师调整。四、医嘱执行（一）执行人员资格1.注册护士具备相应的专业知识和技能，经培训考核合格后，方可执行医嘱。2.其他护理人员在护士指导下协助执行医嘱。（二）执行要求1.护士执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行时间等，确保准确无误。2.严格按照医嘱要求准确执行各项治疗、护理措施，不得擅自更改医嘱。3.执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保患者安全。4.对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，确认无误后方可执行。（三）执行流程1.护士根据医嘱内容准备用物，如药品、器械、设备等。2.在执行医嘱时，按照规定的时间、剂量、途径等进行操作，并在相应的执行单上签名、注明执行时间。3.对于需要长期执行的医嘱，如每日的注射、服药等，应按时执行，并做好执行记录。4.对于临时医嘱，应立即执行，并在规定时间内完成。（四）执行核对1.执行医嘱后，护士应再次核对医嘱执行情况，确保无误。2.每日下班前，护士应对当日执行医嘱进行全面核对，检查医嘱执行的准确性和完整性。五、医嘱变更与停止（一）变更1.医师因患者病情变化等原因需要变更医嘱时，应及时下达变更医嘱。2.变更医嘱应注明变更日期、时间及变更内容，医师签名确认。3.护士接到变更医嘱后，应及时调整执行内容，并在执行单上做好记录。（二）停止1.医师根据患者病情好转、出院、转科等情况需要停止医嘱时，应下达停止医嘱。2.停止医嘱应注明停止日期、时间，医师签名确认。3.护士接到停止医嘱后，立即停止相关治疗、护理措施，并在执行单上注明停止时间及签名。六、医嘱重整（一）重整时机1.患者转科、手术、分娩等情况下，需要对医嘱进行重整。2.长期医嘱调整较多或医嘱系统需要进行数据整理时，也应进行医嘱重整。（二）重整要求1.医嘱重整应按照原医嘱内容及执行情况进行准确转录，不得遗漏或错误转录。2.重整后的医嘱应注明重整日期、时间及重整医师签名。3.重整医嘱时，应核对患者信息、诊断等，确保与原医嘱一致。（三）重整流程1.医师根据患者情况确定需要重整医嘱，在医嘱系统中启动重整程序。2.护士协助医师进行医嘱重整，核对原医嘱执行情况，准确转录新医嘱。3.重整完成后，医师、护士分别在重整医嘱单上签名确认。七、医嘱记录与保存（一）记录要求1.医嘱记录应清晰、准确、完整，包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。2.纸质医嘱单应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔或圆珠笔。3.电子医嘱应按照医院信息系统规定的格式和要求录入，确保数据准确、可追溯。（二）保存期限1.纸质医嘱单保存期限为[X]年，按照病历管理规定进行归档保存。2.电子医嘱数据应长期保存，定期进行备份，防止数据丢失。（三）查阅与复印1.患者及家属有权查阅、复印本人的医嘱记录，但应按照医院规定办理相关手续。2.因医疗纠纷调查、司法机关查询等需要查阅医嘱记录的，应按照规定的程序进行审批后查阅。八、监督与考核（一）监督管理1.医院医务管理部门负责对医嘱规章制度的执行情况进行定期监督检查，发现问题及时督促整改。2.各科室应建立内部监督机制，加强对本科室医嘱管理工作的自查自纠。（二）考核评价1.将医嘱管理工作纳入医院绩效考核体系，对医嘱开具、审核、执行等环节进行考核评价。2.考核内容包括医嘱的准确性、合理性、及时性、完整性等方面，对表现