卫生院医疗病历管理制度

PAGE卫生院医疗病历管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及病历管理的相关部门和人员。3.病历定义医疗病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医疗行为的全面记录，反映了患者的病情变化、诊断过程、治疗措施及预后情况等。4.管理原则合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和保密性。准确性原则：病历记录应客观、准确、及时，如实反映患者病情及医疗过程。完整性原则：病历内容应完整无缺项，各项记录应符合规范要求。保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露。可追溯性原则：病历应便于查询、追溯，以满足医疗质量控制、医疗纠纷处理等工作需要。二、病历书写规范1.基本要求书写人员资质：病历由经注册的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。书写时间要求：病历书写应当及时、准确、完整、规范。门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。书写格式与内容：病历应按照规定的格式和内容书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.门（急）诊病历书写规范首页内容：包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、过敏史等基本信息，以及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等诊疗信息。病程记录：医生应在患者就诊时及时记录病情变化、诊断依据、治疗措施及下一步诊疗计划等。复诊时应记录上次诊疗后的病情变化、治疗效果及调整后的诊疗方案。急诊病历书写：对于急诊患者，应在就诊时迅速完成病历记录，重点记录病情变化、抢救措施及用药情况等。急诊留观患者应书写留观病历，记录留观期间的病情变化、诊疗过程及转归情况。3.住院病历书写规范住院志：包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。现病史应详细描述患者发病的缓急、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及病程中的一般情况等。病程记录：病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案的调整及执行情况、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应详细描述手术名称、手术部位、手术步骤、术中出血、输血、输液及用药情况、手术标本送检情况等。麻醉记录：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理情况的记录，应当另页书写。麻醉记录应包括患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方法、麻醉诱导及维持过程、麻醉期间病情变化及处理、手术开始及结束时间、麻醉恢复情况等内容。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结记录，应当在患者出院后24小时内完成。出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应包括出院后注意事项、带药情况、复诊时间及地点等。死亡记录：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡记录内容包括入院日期、死亡日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间、医师签名等。三、病历质量管理1.质量管理组织成立病历质量管理小组：由卫生院医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。病历质量管理小组负责制定病历质量管理制度、标准和考核方案，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。职责分工：医疗质量管理部门：负责病历质量管理的组织协调工作，制定病历质量考核标准，定期对病历质量进行检查和统计分析，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。临床科室主任：负责本科室病历质量的管理，组织本科室医务人员学习病历书写规范，定期对本科室病历质量进行自查自纠，对存在问题的病历及时督促整改。质控医师：负责对本科室出院病历进行质量检查，对每份病历进行评分，填写病历质量检查记录，对存在的问题提出具体的修改意见，并督促医师及时整改。质控护士：负责对本科室在院病历的护理记录质量进行检查，对护理记录的及时性、准确性、完整性等方面进行评估，发现问题及时反馈给责任护士并督促整改。2.质量控制标准甲级病历标准：病历书写及时、准确、完整、规范，各项记录符合要求。诊断正确，治疗措施得当，医嘱合理，病程记录能反映病情变化及诊疗过程。辅助检查报告齐全，结果分析合理，与诊断相符。病历格式规范，字迹清晰，无错别字、涂改、挖补等现象。医疗与护理记录衔接紧密，无矛盾之处。乙级病历标准：病历书写基本规范，但存在个别缺陷，如记录不及时、内容不完整、格式欠规范等，但不影响诊疗。诊断基本正确，治疗措施基本得当，医嘱基本合理，病程记录能反映主要病情变化，但存在一些瑕疵。辅助检查报告基本齐全，结果分析基本合理，与诊断基本相符。病历存在少量错别字、涂改等现象，但不影响病历的真实性和完整性。医疗与护理记录基本衔接，但存在个别矛盾之处。丙级病历标准：病历书写存在较多缺陷，如关键内容缺失、记录不规范、格式混乱等，影响诊疗。诊断存在明显错误，治疗措施不当，医嘱不合理，病程记录不能反映病情变化及诊疗过程。辅助检查报告不全，结果分析不合理，与诊断不符。病历存在较多错别字、涂改、挖补等现象，严重影响病历的真实性和完整性。医疗与护理记录存在较多矛盾之处，无法准确反映诊疗过程。3.质量检查与评估定期检查：病历质量管理小组每月对归档病历进行随机抽查，检查比例不低于当月出院病历总数的10%。对在院病历进行不定期检查，重点检查新入院患者病历、疑难重症患者病历及存在质量问题较多科室的病历。专项检查：根据医疗质量控制的需要，针对病历书写中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，如手术病历质量检查、输血病历质量检查、抗菌药物使用病历质量检查等。评估方法：采用百分制评分法对病历质量进行评估，根据甲级、乙级、丙级病历标准，对每份病历进行打分。同时，对病历质量存在问题进行分类统计分析，找出存在的共性问题和主要原因。结果反馈：病历质量管理小组将病历质量检查结果及时反馈给临床科室和相关责任人。对存在问题较多的科室进行重点督促整改，并定期跟踪复查。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励。四、病历保管与借阅1.病历保管保管部门：卫生院设立专门的病历档案室，负责病历的集中保管。病历档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历的安全保存。保管期限：门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年；住院病历由医疗机构保管不少于30年。保管要求：病历应按照年份、月份、科室顺序进行分类归档，整齐存放。归档病历应建立索引，便于查询。对电子病历应进行备份存储，防止数据丢失。2.病历借阅借阅范围：因医疗、教学、科研等工作需要，本院医务人员可以借阅病历。外单位人员因特殊原因需要借阅病历的，须经卫生院医务科批准，并按照规定办理借阅手续。借阅手续：借阅病历应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、借阅人姓名及科室等信息，经所在科室主任签字同意后，到病历档案室办理借阅手续。借阅期限一般不超过7个工作日，如需延长借阅时间，应重新办理借阅手续。借阅要求：借阅人应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、污损、拆散、丢失。借阅结束后，应及时归还病历档案室，病历档案室工作人员应对归还的病历进行检查，如发现问题应及时与借阅人联系。五、病历复印与封存1.病历复印复印范围：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等可以申请复印病历。复印内容包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历资料。复印手续：申请人应提交有效身份证明及有关证明材料，如患者本人申请复印的，应提供本人身份证；代理人申请复印的，应提供患者本人和代理人的身份证及授权委托书；死亡患者近亲属申请复印的，应提供近亲属的身份证及关系证明；保险机构申请复印的，应提供保险合同、承办人员的有效身份证明及患者本人或其代理人同意的法定证明材料。经治医师应在申请人提出申请后，对申请复印的病历资料进行核对，确认无误后，在病历复印申请表上签字，并注明复印内容。病历档案室工作人员根据经治医师签字的申请表，为申请人复印病历，并加盖病历复印专用章。复印费用：按照物价部门规定的标准收取病历复印费用。2.病历封存封存范围：在医疗纠纷处理过程中，患者及其近亲属、代理人有权申请对相关病历进行封存。封存病历可以是原件，也可以是复印件，但复印件应与原件核对无误，并加盖医疗机构公章。封存手续：申请人应填写病历封存申请表，注明封存病历的名称、数量、封存时间等信息。医疗机构应在申请人提出申请后，及时对相关病历进行封存。封存病历应使用专用信封，在封口处加盖医疗机构公章，并由医患双方签字确认。封存病历由医疗机构保管，需要启封时，应由医患双方共同在场。六、病历的信息化管理1.电子病历系统建设系统功能要求：电子病历系统应具备病历书写、存储、查询、统计、打印等基本功能，同时应满足医疗质量管理、医疗安全监控、医疗数据挖掘分析等工作需要。系统应具备完善的权限管理功能，确保不同人员对病历具有不同的访问权限。数据安全管理：加强电子病历系统的数据安全管理，采取数据备份、数据加密、防火墙、入侵检测等技术手段，防止数据泄露、丢失和被篡改。定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。与其他系统对接：电子病历系统应与医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等其他系统进行对接，实现数据的共享和交换，提高医疗工作效率。2.电子病历书写规范书写要求：电子病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》的要求，使用规范的术语、词汇和编码。病历内容应客观、准确、完整、及时，书写过程应进行身份认证和电子签名。模板管理：建立电子病历模板库，模板应根据不同科室、不同疾病的诊疗规范进行设计，确保病历书写的标准化和规范化。对模板的使用进行权限管理，防止随意修改模板内容。审核与修改：电子病历书写完成后，应由上级医师进行审核，审核通过后病历方可归档。如需修改电子病历，应按照规定的流程进行操作，修改痕迹应予以保留，以便追溯。七、病历的法律责任1.病历真实性责任：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，确保病历的真实性。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。因违反规定导致病历资料不真实的，医疗机构及其医务人员应承担相应的法律责任。2.病历保管责任：医疗机构应按照规定的保管期限和要求妥善保管病历资料，如因保管不善导致病历丢失、损坏等，医疗机构应承担相应的赔偿责任。