卫生院控感管理制度

PAGE卫生院控感管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染控制与管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属、探视人员等在卫生院内的活动。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理：严格遵守国家有关法律法规和行业标准，规范感染控制工作。3.全员参与：全体工作人员共同参与感染控制工作，履行各自职责。4.持续改进：不断完善感染控制措施，提高感染控制水平。二、组织管理（一）感染控制管理委员会1.成立由卫生院领导、各科室负责人、感染管理专职人员等组成的感染控制管理委员会，负责全面领导和决策卫生院的感染控制工作。2.定期召开会议，研究解决感染控制工作中的重大问题，制定感染控制工作计划和措施。（二）感染管理部门1.设立感染管理科，配备专职感染管理工作人员，负责具体组织实施卫生院的感染控制工作。2.感染管理科的主要职责包括：制定和完善感染控制管理制度、监测医院感染情况、开展感染控制培训与教育、指导消毒隔离工作、参与抗菌药物管理等。（三）科室感染管理小组1.各科室成立感染管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室的感染控制工作。2.科室感染管理小组的主要职责包括：组织本科室人员学习感染控制知识、落实本科室的感染控制措施、及时报告本科室的感染病例等。三、人员管理（一）培训教育1.制定感染控制培训计划，定期组织全体工作人员进行感染控制知识培训，培训内容包括医院感染的法律法规、防控知识、消毒隔离技术、职业防护等。2.新入职人员必须接受岗前感染控制培训，经考试合格后方可上岗。3.对重点科室（如手术室、产房、重症监护室等）的工作人员进行专项培训，提高其感染控制意识和技能。（二）职业防护1.为工作人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等，并指导其正确使用。2.加强对工作人员的职业暴露监测，及时发现和处理职业暴露事件，为发生职业暴露的工作人员提供相应的治疗和心理支持。3.定期组织工作人员进行健康体检，建立健康档案，及时发现和处理感染性疾病患者。四、环境与设施管理（一）医院布局与流程1.合理规划卫生院的布局，严格划分清洁区、污染区和半污染区，确保人流、物流合理，避免交叉感染。2.各科室的布局应符合功能流程要求，治疗室、换药室、处置室等应严格分开，并有明显的标识。3.卫生院的出入口应设有缓冲区域，配备必要的洗手设施和消毒设备。（二）清洁与消毒1.制定清洁与消毒制度，明确各区域的清洁消毒方法、频率和要求。2.保持卫生院环境清洁卫生，定期进行清扫和消毒，地面、墙壁、门窗等应保持清洁，无污垢、无灰尘。3.医疗器械、设备、物品等应定期进行清洁消毒，根据不同情况选择合适的消毒方法，如物理消毒、化学消毒等。4.加强对空气、物表、医务人员手等的消毒效果监测，确保消毒质量。（三）医疗废物管理1.严格按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、暂存和转运。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，包装袋应印有明显的警示标识，利器盒应防渗漏、防穿刺。3.医疗废物暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁消毒，并有专人负责管理。4.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，严禁自行处置或转让、买卖医疗废物。五、消毒灭菌管理（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法。2.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.重复使用的医疗器械、器具和物品应先清洗，再消毒或灭菌。（二）消毒灭菌方法1.物理消毒灭菌法：包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射灭菌等。2.化学消毒灭菌法：包括浸泡消毒、擦拭消毒、喷雾消毒等，应根据不同的消毒对象选择合适的消毒剂。（三）消毒灭菌效果监测1.定期对消毒灭菌设备、消毒剂等进行监测，确保其消毒灭菌效果符合要求。2.对消毒灭菌后的物品进行抽样检测，监测其无菌状况或消毒效果。3.对使用中的消毒剂进行浓度监测，确保其有效浓度。六、隔离管理（一）隔离原则1.在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。2.对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者应采取隔离措施，防止感染扩散。3.隔离区域应标识明确，并有专人负责管理。（二）隔离措施1.空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压病房，工作人员应佩戴医用防护口罩、帽子、手套、防护服等，严格限制探视人员。2.飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。患者应安置在单人病房，或同种疾病患者可安置在同一病房，但床间距应大于1米。工作人员应佩戴医用外科口罩、帽子、手套等，限制探视人员。3.接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病房，或同种疾病患者可安置在同一病房。工作人员应佩戴手套、隔离衣等，严格执行手卫生制度，限制探视人员。（三）隔离解除1.感染性疾病患者在隔离期间，应定期进行病原学检测，如连续两次检测结果均为阴性，且临床症状消失，可解除隔离。2.疑似感染性疾病患者在排除感染后，可解除隔离。七、抗菌药物管理（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果选用合适的抗菌药物。2.避免无指征使用抗菌药物，严禁使用抗菌药物预防感染。3.联合使用抗菌药物应严格掌握指征，避免不必要的联合用药。（二）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。3.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级抗菌药物使用的抗菌药物。4.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物使用监测与管理1.定期对卫生院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等。2.对抗菌药物的使用进行动态管理，及时调整抗菌药物的使用策略，控制抗菌药物的不合理使用。3.加强对抗菌药物处方和医嘱的点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行干预和培训。八、医院感染监测（一）监测目的1.及时发现医院感染病例，了解医院感染的发生情况和流行趋势。2.分析医院感染的危险因素，采取针对性的预防控制措施，降低医院感染的发生率。3.评价医院感染控制措施的效果，持续改进医院感染管理工作。（二）监测方法1.医院感染病例监测：采用前瞻性监测方法，对全院住院患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例，并进行详细的登记和报告。2.环境卫生学监测：定期对空气、物表、医务人员手等进行消毒效果监测，对医疗用水、医疗器械等进行卫生学检测。3.抗菌药物使用监测：定期对卫生院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等。（三）监测资料的分析与反馈1.定期对监测资料进行分析，总结医院感染的发生情况、分布特点、危险因素等，为制定感染控制措施提供依据。2.将监测结果及时反馈给相关科室和人员，对医院感染发生率较高的科室进行重点监控和指导，督促其采取改进措施。九、医院感染报告与处置（一）报告制度1.医院感染病例实行三级报告制度，临床科室医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并报告本科室感染管理小组组长。2.科室感染管理小组组长接到报告后，应在24小时内报告医院感染管理科。3.医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查核实，并在24小时内报告分管院长和相关职能部门。（二）处置措施1.医院感染管理科接到医院感染病例报告后，应立即组织人员进行调查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染扩散。2.对确诊的医院感染病例，应及时进行治疗，根据病原菌种类及药敏试验结果选用合适的抗菌药物。3.对医院感染暴发事件，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，包括隔离患者、加强消毒隔离、开展流行病学调查等，并及时向上级卫生行政部门报告。十、监督与考核（一）监督检查1.感染控制管理委员会定期对卫生院的感染控制工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.感染管理科负责对各科室的感染控制工作进行日常