卫生院电子病例管理制度

PAGE卫生院电子病例管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院电子病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，结合卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及相关管理人员在电子病历创建、使用、存储、传输、共享等过程中的管理活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保电子病历的管理活动合法合规。2.真实性原则：电子病历应如实反映患者的病情、诊疗过程等信息，保证其真实性。3.完整性原则：涵盖患者诊疗全过程的各类信息，确保电子病历的完整性。4.保密性原则：保护患者隐私，防止电子病历信息泄露。5.安全性原则：采取有效措施保障电子病历系统的安全稳定运行，防止数据丢失、损坏等情况。二、电子病历系统建设与管理（一）系统选型与采购1.由卫生院信息管理部门牵头，组织相关专家进行电子病历系统的选型。选型过程中充分考虑卫生院业务需求、技术先进性、安全性、易用性等因素。2.按照规定的采购流程，选择具有良好信誉和技术实力的供应商提供电子病历系统。采购合同应明确系统功能、性能要求、售后服务等条款。（二）系统安装与调试1.供应商负责电子病历系统的安装与调试工作，信息管理部门和相关技术人员全程参与，确保系统安装符合要求，运行稳定。2.系统安装调试完成后，进行全面的测试，包括功能测试、性能测试、安全测试等，对测试中发现的问题及时整改，直至系统达到预定要求。（三）系统维护与升级1.信息管理部门建立系统维护机制，定期对电子病历系统进行巡检，及时处理系统故障和问题。2.根据卫生院业务发展和技术进步的需要，及时进行系统升级，确保系统功能的持续优化和完善。升级过程中要做好数据备份和风险评估，确保升级顺利进行，不影响正常医疗工作。（四）用户培训1.针对不同岗位的医护人员，制定个性化的电子病历系统培训计划。培训内容包括系统操作流程、功能使用、数据录入规范等。2.采用多种培训方式，如集中授课、现场演示、在线学习等，确保医护人员熟练掌握电子病历系统的使用方法。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗操作。三、电子病历创建与录入（一）病历书写规范1.医护人员应严格按照国家和行业制定的病历书写规范进行电子病历的创建。病历内容应客观、真实、准确、完整、及时。2.明确各类病历文书的书写要求，如门诊病历、住院病历、病程记录、医嘱单等，确保病历格式规范、内容完整。（二）数据录入要求1.录入人员应认真核对患者信息，确保录入的准确性。信息包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息等。2.严格按照规定的编码标准进行疾病诊断、手术操作等信息的编码录入，保证数据的一致性和规范性。3.录入过程中要及时保存数据，防止数据丢失。对于重要数据的修改，应做好记录，注明修改时间、修改人员等信息。（三）审核与修改1.病历书写完成后，由上级医师或质控人员进行审核。审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。2.对于审核中发现的问题，及时通知书写人员进行修改。修改完成后再次审核，直至病历质量符合要求。3.严禁非授权人员擅自修改电子病历。如因特殊原因需要修改已归档的病历，应按照规定的审批流程进行，修改过程要进行详细记录。四、电子病历存储与备份（一）存储设备与环境1.选用安全可靠的存储设备，如磁盘阵列、磁带库等，确保电子病历数据的存储安全。2.建立适宜的存储环境，保证存储设备的正常运行。存储环境应具备防火、防潮、防盗、防磁等功能。（二）存储策略1.根据数据的重要性和使用频率，制定合理的存储策略。对于长期保存的病历数据，采用定期备份和异地存储的方式，防止数据丢失。2.定期对存储设备进行检查和维护，确保数据存储的可靠性。如发现存储设备出现故障，及时进行修复或更换，同时做好数据恢复工作。（三）备份管理1.建立完善的备份制度，明确备份的时间间隔、备份数据范围等。备份数据应包括电子病历系统的所有数据，确保数据的完整性。2.备份数据应存储在安全的位置，并定期进行检查和验证，保证备份数据的可用性。如发生数据丢失或损坏，能够及时从备份数据中恢复。五、电子病历传输与共享（一）内部传输1.建立电子病历内部传输机制，确保不同科室之间能够及时、准确地传输患者病历信息。传输过程应保证数据的完整性和安全性。2.规范内部传输流程，明确传输的发起、接收、确认等环节的操作要求。对于紧急情况的病历传输，要建立优先处理机制。（二）与外部机构共享1.在符合法律法规和患者授权的前提下，与上级医院、医保部门、公共卫生机构等外部机构进行电子病历共享。共享内容应严格按照规定进行筛选和脱敏处理，保护患者隐私。2.建立与外部机构的接口规范，确保电子病历数据能够顺利传输和共享。在共享过程中，要对数据的传输和使用进行监控和审计，防止数据滥用。（三）数据安全保障1.在电子病历传输与共享过程中，采用加密技术、身份认证技术等手段，保障数据的安全。对传输的数据进行加密处理，防止数据在传输过程中被窃取或篡改。2.建立数据访问控制机制，严格限制对电子病历数据的访问权限。只有经过授权的人员才能访问和共享相关数据，确保数据的保密性。六、电子病历质量控制（一）质控组织与职责1.成立电子病历质量控制小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、质控医师、信息管理部门人员等。2.明确质量控制小组的职责，负责制定电子病历质量控制标准、组织质量检查、分析质量问题并提出改进措施等。（二）质量检查1.定期对电子病历质量进行检查，检查内容包括病历书写质量、数据准确性、完整性、规范性等。检查方式可采用随机抽查、重点检查等。2.建立质量检查记录档案，对每次检查的结果进行详细记录，包括存在的问题、责任人等信息。（三）问题整改1.针对质量检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。2.定期对电子病历质量问题进行分析总结，找出问题的共性和原因，制定针对性的改进措施，不断提高电子病历质量。七、电子病历安全管理（一）安全制度与措施1.建立健全电子病历安全管理制度，明确安全管理责任和流程。制度应涵盖网络安全、数据安全、用户安全等方面。2.采取多种安全措施，如防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等，防范网络攻击和恶意软件入侵。定期对系统进行安全漏洞扫描和修复，确保系统安全。（二）用户权限管理1.根据医护人员的岗位职责，合理分配电子病历系统的用户权限。权限设置应遵循最小化原则，确保用户只能访问和操作其工作所需的电子病历数据。2.定期对用户权限进行审核和调整，防止权限滥用。对于离职、调岗等人员，及时收回其电子病历系统访问权限。（三）数据安全审计1.设置电子病历数据安全审计系统，对系统操作、数据访问等行为进行实时审计。审计内容包括操作时间、操作人员、操作内容等。2.定期对审计数据进行分析，发现异常行为及时进行调查和处理。审计数据应保存一定期限，以备后续查询和追溯。八、电子病历的使用与监督（一）使用规范1.医护人员应按照规定的流程和权限使用电子病历系统，不得违规操作。在使用过程中要爱护系统设备，保持系统整洁和正常运行。2.严格遵守电子病历的保密规定，不得泄露患者病历信息。未经患者授权，不得将病历信息提供给无关人员。（二）监督检查1.医疗管理部门和信息管理部门定期对电子病历的使用情况进行监督检查，检查内容包