卫生院吐绝欺诈骗保制度

PAGE卫生院吐绝欺诈骗保制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、医保参保患者以及涉及医保服务的相关合作机构和个人。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，依法依规开展医保服务，杜绝任何违法违规行为。2.诚信原则：卫生院及全体工作人员应诚实守信，如实提供医疗服务信息，不得隐瞒、虚报、欺诈医保基金。3.风险防控原则：建立健全医保基金风险防控机制，加强对医保服务全过程的监督管理，及时发现和化解潜在风险。4.教育与惩处相结合原则：加强对工作人员和参保患者的医保政策宣传教育，同时对欺诈骗保行为严肃惩处，起到警示作用。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保科，负责医保管理日常工作。具体职责包括：1.贯彻执行国家及地方医保政策法规，组织实施本卫生院医保管理制度。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，办理医保相关业务。3.对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作，发现问题及时整改。4.负责医保数据的统计、分析和上报工作，为医保管理决策提供依据。5.组织开展医保政策宣传培训工作，提高工作人员和参保患者的医保政策知晓率。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的诊疗服务，严格按照医保政策规定合理诊疗、合理用药、合理收费，确保医疗服务质量。积极配合医保管理部门开展医保管理工作，及时反馈医保工作中存在的问题。2.药房：严格执行药品管理制度，确保医保目录内药品供应充足、质量合格。按照医保规定审核药品使用，杜绝超目录范围用药、分解住院等行为。3.收费处：准确收取医保患者费用，严格执行医保报销政策，做好医保报销结算工作。及时核对医保报销数据，确保数据准确无误。4.信息科：保障医保信息系统的正常运行，确保医保数据安全、准确、及时传输。负责医保信息系统的维护和管理，根据医保政策要求及时调整系统参数。三、医保服务规范（一）诊疗服务规范1.严格执行首诊负责制，对医保患者进行全面、准确的诊断和治疗。不得推诿、拒诊医保患者，确保患者得到及时有效的医疗服务。2.按照临床诊疗指南和技术操作规范开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度医疗行为，避免不必要的检查、治疗和用药。3.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的患者收治住院，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。对符合出院标准的患者及时办理出院手续，不得拖延住院时间。（二）药品使用规范1.严格执行医保药品目录，优先使用医保目录内药品。确需使用医保目录外药品的，应事先征得患者或其家属同意，并履行签字手续。2.规范药品采购渠道，确保药品质量安全。严禁使用假药、劣药，不得从非法渠道采购药品。3.加强药品库存管理，定期盘点药品，确保账物相符。防止药品积压、过期、变质等情况发生。（三）收费管理规范1.严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费标准，不得重复收费、分解收费。2.规范收费行为，使用合法有效的票据，做到收费项目明确、收费金额准确。及时向患者提供费用清单，便于患者查询和监督。3.加强对收费工作的监督检查，定期开展收费自查自纠，发现问题及时整改。对违规收费行为严肃处理，追究相关人员责任。四、医保基金监管（一）内部监督检查1.医保管理办公室定期对卫生院医保服务质量进行检查，检查内容包括诊疗行为、药品使用、收费管理、医保信息系统等方面。2.各科室每月开展医保自查自纠工作，对本科室医保服务中存在的问题及时进行整改，并将自查情况上报医保管理办公室。3.卫生院建立医保服务质量考核机制，将医保管理工作纳入科室和个人绩效考核内容，对医保服务质量不达标的科室和个人进行相应处罚。（二）医保经办机构监督积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供医保服务相关资料和数据。对医保经办机构提出的问题及时整改，按时反馈整改情况。（三）社会监督设立医保投诉举报电话和邮箱，接受社会各界对卫生院医保服务的监督和举报。对举报内容及时进行调查核实，经查实的欺诈骗保行为依法依规严肃处理，并向社会公开处理结果。五、欺诈骗保行为认定与处理（一）欺诈骗保行为认定1.虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据、骗取医保基金的。2.挂床住院、分解住院，骗取医保基金的。3.串换药品、诊疗项目、医疗服务设施，骗取医保基金的。4.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金的。5.其他违反医保政策规定，骗取医保基金的行为。（二）处理措施1.对于工作人员的欺诈骗保行为，一经查实，视情节轻重给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。2.对于参保患者的欺诈骗保行为，追回骗取的医保基金，暂停其医保待遇[X]个月，并视情节轻重给予批评教育、纳入医保诚信黑名单等处理。3.对于涉及医保服务的相关合作机构和个人的欺诈骗保行为，终止合作协议，追回骗取的医保基金，并依法追究其法律责任。六、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家及地方医保政策法规、医保报销政策、医保服务流程等。2.医保基金安全知识，引导参保患者正确使用医保基金，自觉抵制欺诈骗保行为。3.卫生院医保管理制度和服务规范，告知患者就医过程中的权利和义务。（二）宣传方式1.在卫生院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容。2.利用电子显示屏、微信公众号等平台宣传医保政策和医保知识。3.发放医保政策宣传手册，向参保患者进行宣传讲解。4.开展医保政策咨询活动，现场解答患者疑问。（三）培训计划1.定期组织工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保服务规范、医保基金监管等方面。2.新入职工作人员必须参加医保政策岗前培训，经考试合格后方可上岗