卫生院感控巡查整改制度

PAGE卫生院感控巡查整改制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本巡查整改制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属，以及在卫生院内开展的所有医疗活动。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.全员参与原则：全体工作人员共同参与感染控制工作，各负其责。3.科学管理原则：依据科学的方法和标准，规范感染控制工作流程。4.持续改进原则：不断发现问题，及时整改，持续提高感染控制水平。二、组织管理（一）感控管理小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的医院感染控制管理小组。其职责如下：1.负责制定和修订卫生院感染控制工作计划、制度和流程。2.定期召开感染控制工作会议，研究解决感染控制工作中的问题。3.组织开展感染控制知识培训和考核，提高工作人员的感染防控意识和技能。4.对卫生院的感染控制工作进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。5.协调与上级卫生行政部门及疾病预防控制机构的工作联系，及时报告和处理医院感染暴发事件。（二）科室感控责任人各科室主任为本科室感染控制工作的第一责任人，负责组织本科室人员落实感染控制制度和措施，对本科室的感染控制工作进行日常管理和监督。三、巡查内容（一）环境清洁与消毒1.检查各科室的诊疗环境是否清洁、整齐，物品摆放是否有序。2.查看空气、物体表面、地面的清洁与消毒情况，是否符合相关标准要求。重点检查手术室、产房、重症监护病房、新生儿病房等重点科室的消毒隔离措施落实情况。3.检查消毒设备的运行状况和消毒记录，确保消毒效果可靠。（二）医疗器械与物品管理1.检查医疗器械的清洗、消毒、灭菌情况，是否按照操作规程进行处理。2.查看一次性使用医疗用品的采购、储存、使用和销毁情况，是否符合规定，有无过期、失效或重复使用现象。3.检查无菌物品的存放条件和有效期，确保无菌物品质量安全。（三）医务人员职业防护1.观察医务人员在诊疗过程中是否正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜等防护用品。2.检查医务人员的手卫生情况，是否按照洗手与手消毒指征进行操作，手卫生依从性是否达标。3.了解医务人员职业暴露后的应急处理措施落实情况，是否及时报告、处理和记录。（四）医疗废物管理1.查看医疗废物的分类收集、运送、暂存情况，是否符合规范要求，有无混放、遗漏现象。2.检查医疗废物暂存处的设施设备是否完好，是否定期进行清洁消毒。3.核实医疗废物的登记和转移联单制度执行情况，确保医疗废物得到安全处置。（五）抗菌药物使用1.检查抗菌药物的使用是否合理，有无超剂量、超疗程、无指征使用抗菌药物的情况。2.查看抗菌药物的处方点评记录，是否对不合理用药进行及时干预和整改。3.了解抗菌药物的采购、储存和使用管理情况，是否符合相关规定。（六）感染病例监测与报告1.检查医院感染病例监测制度的落实情况，是否及时发现、登记和报告医院感染病例。2.查看感染病例的诊断标准和报告流程是否规范，报告是否及时、准确。3.了解医院感染暴发的监测和预警机制，是否能够及时发现潜在的暴发风险并采取有效措施。四、巡查方式（一）日常巡查感控管理小组成员定期对各科室进行日常巡查，每周至少一次，采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，全面了解感染控制工作的落实情况。（二）专项检查针对重点科室、重点环节、重点时间段或突出问题，适时开展专项检查。如在手术高峰期对手术室的感染控制情况进行专项检查；在传染病流行季节对发热门诊、肠道门诊等科室进行重点检查。（三）定期评估每季度对卫生院的感染控制工作进行全面评估，综合分析日常巡查和专项检查的结果，总结经验教训，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议。五、整改措施（一）发现问题巡查人员在检查过程中发现问题后，应及时记录，并向被检查科室反馈。问题记录应包括问题发生的科室、具体内容、发现时间等信息。（二）分析原因被检查科室负责人应组织相关人员对存在的问题进行分析，查找原因，确定问题的根源，以便制定针对性的整改措施。（三）制定措施针对问题产生的原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改期限和预期目标，确保整改工作能够有效落实。（四）实施整改责任人员按照整改措施认真组织实施整改工作，在整改期限内完成整改任务。整改过程中，应及时向科室负责人和感控管理小组汇报整改进展情况。（五）跟踪复查感控管理小组对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决，整改措施有效落实。对整改不力的科室和个人，应进行督促和问责。六、记录与档案管理（一）巡查记录每次巡查应详细记录巡查时间、巡查人员、被检查科室、发现的问题及整改要求等内容。巡查记录应妥善保存，以备查阅。（二）整改记录各科室应建立整改台账，记录问题的整改过程，包括整改措施、责任人员签字、整改完成时间及复查结果等信息。整改记录应真实、完整，能够反映整改工作的全过程。（三）档案管理将巡查记录、整改记录、培训资料、监测数据等相关文件资料进行整理归档，建立完善的感染控制工作档案。档案应分类存放，便于查阅和管理，保存期限按照相关规定执行。七、培训与教育（一）培训计划根据卫生院感染控制工作的实际需求，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应具有针对性和实用性，确保培训效果。（二）培训内容1.感染控制相关法律法规和行业标准。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离技术、手卫生、职业防护等。3.抗菌药物合理使用知识。4.医疗废物管理规范。5.感染病例监测与报告要求。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家进行专题讲座。2.现场演示：针对实际操作技能，如手卫生、消毒隔离操作等，进行现场演示和指导。3.网络学习：利用网络平台，提供在线学习资源，方便工作人员随时学习。4.案例分析：通过分析医院感染案例，提高工作人员的风险意识和防控能力。（四）培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。考核结果应记录在案，作为工作人员绩效评价和职称晋升的参考依据。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至合格。八、奖惩制度（一）奖励对在感染控制工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括通报表扬、物质奖励、晋升晋级等。具体奖励标准如下：1.科室在年度感染控制工作考核中成绩优秀，未发生医院感染暴发事件，且各项感染控制指标达到或优于标准要求的，给予科室一定金额的奖励，并在全院范围内进行通报表扬。2.个人严格遵守感染控制制度，积极参与感染控制工作，在预防医院感染方面做出显著贡献的，给予个人表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予一定金额的奖金等。（二）惩罚对违反感染控制制度和措施，导致医院感染发生或暴发的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。处罚方式包括批评教育、经济处罚、暂停执业活动、吊销执业证书等。具体处罚标准如下：1.科室因感染控制措施落实不到位，导致发生医院感染病例的，对科室负责人进行批评教育，并根据情节轻重给予一定金额的经济处罚。2.个人违反感染控制操作规程，造成医院感染传播或暴发的，给予个人警告处分，并