卫生部医院感控制度

PAGE卫生部医院感控制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门等，以及在本院从事医疗、护理、医技、管理等活动的各类人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。采取有效措施，切断感染链，防止医院感染的发生、传播和扩散。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置：独立设置医院感染管理科，配备医院感染管理专职人员。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室实际情况，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查处理。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、职业卫生安全防护制度等情况。组织本科室工作人员参加医院感染知识培训，提高预防医院感染的意识和技能。负责本科室医院感染资料的收集、整理和分析，定期向医院感染管理科报告。三、医院感染监测(一)监测内容1.医院感染病例监测临床科室应及时报告医院感染病例，医院感染管理科对全院医院感染病例进行监测、分析、总结，并向医院感染管理委员会报告。监测对象包括住院患者和医务人员。2.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气、医疗器械、消毒灭菌物品等进行定期监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。重点科室（如重症监护病房、手术室、产房、新生儿室、血液透析室等）应增加监测频率。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌设备及消毒药械进行定期监测，确保消毒灭菌效果符合要求。监测项目包括物理监测、化学监测和生物监测。4.抗菌药物临床应用监测对全院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、联合用药情况、病原学送检率等。定期对抗菌药物使用合理性进行分析、评估，对抗菌药物超常使用情况进行预警。(二)监测方法1.医院感染病例监测方法临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，上报科室医院感染管理小组。科室医院感染管理小组对报告的医院感染病例进行核实、登记，并于24小时内上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的医院感染病例进行调查、分析，必要时组织专家会诊，确定感染源、感染途径，采取有效的控制措施。2.环境卫生学监测方法按照国家相关标准和规范，采用现场采样、实验室检测等方法进行监测。采样部位、采样数量、采样方法等应符合要求，确保监测结果的准确性和代表性。3.消毒灭菌效果监测方法物理监测采用物理检测仪器对消毒、灭菌设备的温度、压力、时间等参数进行监测。化学监测采用化学指示卡、化学指示胶带等对消毒、灭菌过程进行监测。生物监测采用生物指示菌片对消毒、灭菌效果进行监测，监测结果应符合相应的卫生标准。4.抗菌药物临床应用监测方法通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，包括患者基本信息、用药品种、用药剂量、用药时间等。定期对收集的数据进行统计分析，计算抗菌药物使用率及使用强度等指标。开展抗菌药物临床应用专项点评，对抗菌药物使用合理性进行评价。(三)监测频率1.医院感染病例监测医院感染管理科应每日对全院医院感染病例报告情况进行检查，及时发现漏报病例并督促上报。每月对医院感染病例进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。2.环境卫生学监测重点科室每月进行一次环境卫生学监测，其他科室每季度进行一次。当医院发生医院感染暴发或怀疑有医院感染暴发时，应及时进行环境卫生学监测。3.消毒灭菌效果监测消毒、灭菌设备及消毒药械应定期进行监测，新购进的消毒药械应进行首次监测，合格后方可使用。压力蒸汽灭菌器每周进行一次生物监测，每月进行一次化学监测；紫外线灯每季度进行一次强度监测。4.抗菌药物临床应用监测医院感染管理科每月对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度对抗菌药物使用合理性进行点评。对抗菌药物超常使用情况应及时进行预警，每半年进行一次抗菌药物临床应用总结分析，并向医院药事管理委员会汇报。四、医院感染预防与控制措施(一)消毒隔离1.基本原则医院应根据物品的危险性选择合适的消毒、灭菌方法，确保消毒、灭菌效果。严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染。加强对医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌管理，确保其安全有效。2.具体措施病房、治疗室、换药室、手术室等应保持清洁、整齐，每日进行通风换气，必要时进行空气消毒。物体表面应定期进行清洁、消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。医疗器械、器具使用后应及时清洗、消毒、灭菌，按照规定妥善保存。各种注射、穿刺、采血等操作应严格遵守无菌技术操作规程，做到一人一针一管一巾一带。一次性使用医疗器械、器具应严格按照规定进行采购、使用和管理，用后及时毁形、无害化处理。对感染患者或疑似感染患者应采取隔离措施，防止感染传播。(二)无菌操作技术1.手术科室无菌操作手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌手术衣、戴无菌手套，手术区域皮肤应进行严格消毒。手术器械、物品应保持无菌状态，术中传递器械应在无菌区内进行。手术切口应严格遵循无菌原则，防止手术切口感染。2.其他科室无菌操作进行侵入性操作时，如穿刺、插管、注射等，应严格遵守无菌技术操作规程，防止感染。无菌物品应专柜存放，定期检查有效期，过期物品应及时更换。(三)医疗废物管理1.分类收集医疗废物应按照类别分置于专用包装物或者容器内，不得混放。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。2.标识与包装医疗废物包装物或者容器应有明显的警示标识和警示说明。盛装医疗废物前，应对包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。3.运送与暂存医疗废物应由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存地点。医疗废物暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁、消毒，防止污染环境。4.处置医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，不得自行处置。医疗废物处置单位应按照规定的处置方法和标准进行处置，确保医疗废物得到安全处理。(四)隔离预防1.隔离原则在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离措施。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。2.接触隔离适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。接触隔离患者的医护人员应严格遵守隔离技术操作规程，接触患者前后应洗手或手消毒，必要时戴手套。患者的诊疗、护理物品应专人专用，避免交叉使用。3.飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒等。飞沫隔离患者应安置在单人病房，病情允许时可多人同室，关闭门窗，减少空气流通。医护人员与患者近距离（1米以内）接触时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服。4.空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹、水痘等。空气隔离患者应安置在负压病房，病房的空气应直接排至室外，病房内的气压低于室外。医护人员进入负压病房时，应戴帽子、医用防护口罩、护目镜或防护面罩，穿防护服，必要时戴手套。五、医务人员职业卫生安全防护(一)防护措施1.标准预防医务人员应严格遵守标准预防原则，视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，在接触上述物质时应采取相应的防护措施。医务人员进行诊疗操作时，应戴帽子、口罩、手套等，必要时穿隔离衣、防护服。2.锐器伤预防严格执行锐器伤防范制度，正确使用锐器，避免徒手传递锐器；使用后的锐器应立即放入耐刺、防渗漏的利器盒内。对发生锐器伤的医务人员应及时进行伤口处理，并进行登记、报告，根据情况进行相应的检查和治疗。3.化学性职业损伤预防医务人员在接触化学消毒剂、化疗药物等时，应采取相应的防护措施，如戴手套、口罩、护目镜等。加强对化学性职业损伤的监测和报告，及时采取措施进行处理。(二)培训与教育1.培训内容医院感染预防与控制知识，包括医院感染的概念、传播途径、预防措施等。职业卫生安全防护知识，如标准预防、锐器伤预防、化学性职业损伤预防等。相关法律法规和规章制度，如《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等。2.培训方式定期组织医务人员参加医院感染预防与控制知识培训，培训方式包括集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等。新上岗医务人员应进行岗前医院感染预防与控制知识培训，经考核合格后方可上岗。(三)职业健康监护1.定期体检医院应为医务人员提供定期的职业健康体检，包括传染病筛查、肝功能、血常规等项目。对接触特殊病原体的医务人员，应根据病原体的特点增加相应的检查项目。2.疫苗接种根据工作需要，为医务人员接种相应的疫苗，如乙肝疫苗、流感疫苗等。对接触高致病性传染病病原体的医务人员，应按照国家规定进行预防性接种。六、医院感染暴发的报告与处置(一)报告程序1.发现：临床科室发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应立即报告科室医院感染管理小组。2.核实：科室医院感染管理小组接到报告后，应及时进行核实，初步判断是否为医院感染暴发，并在2小时内报告医院感染管理科。3.报告：医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查、分析，确认医院感染暴发后，应在12小时内向医院感染管理委员会报告，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。(二)处置措施1.现场调查医院感染管理科组织相关人员对医院感染暴发事件进行现场调查，了解感染病例的基本情况、感染发生的时间、地点、感染源、感染途径等。采集相关标本进行实验室检测，查找病原体，确定感染类型。2.控制措施根据调查结果，采取相应的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等，防止感染进一步传播。根据病原体的特点，调整医院感染监测方案，增加监测频率，扩大监测范围。3.总结分析医院感染暴发事件处置结束后，医院感染管理科应及时对事件进行总结分析，查找原因，总结经验教训，提出改进措施。将总结分析报告上报医院感染管理委员会，并向全院通报。七、监督与考核(一)监督检查1.定期检查医院感染管理科定期对全院各科室、部门的医院感染管理工作进行检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌操作技术的遵守情况、医疗废物管理情况等。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。2.不定期抽查医院感染管理科不定期对重点科室、重点环节进行抽查，及时发现问题并督促整改。对发现的医院感染隐患或违规行为，应下达整改通知书，责令限期整改。(二)考核评价1.考核内容对科室医院