高血压患者健康调查问卷模板

高血压患者健康调查问卷模板尊敬的患者朋友：您好！为了更全面地了解您的健康状况，为您提供更精准、个性化的健康指导和治疗建议，我们设计了这份调查问卷。请您根据自身实际情况，如实填写以下信息。您的所有回答都将被严格保密，仅用于您的健康管理。感谢您的配合与支持！---一、基本信息*姓名：_______________*性别：□男□女*年龄：________岁*民族：_______________*文化程度：□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶*联系电话（可选）：_______________*身高：________厘米*体重：________公斤*腰围：________厘米(绕肚脐一周)*臀围：________厘米(绕臀部最宽处一周)---二、高血压患病及治疗情况1.您被确诊为高血压的时间：______年______月2.确诊时的最高血压值：收缩压______mmHg/舒张压______mmHg3.目前您是否正在服用降压药物？*□否*□是，请列出药物名称、剂量及用法：*1.药物名称：____________剂量：________用法：□每日1次□每日2次□每日3次□其他________*2.药物名称：____________剂量：________用法：□每日1次□每日2次□每日3次□其他________*3.药物名称：____________剂量：________用法：□每日1次□每日2次□每日3次□其他________4.您平均每周服用降压药物的天数大约是？*□1-2天□3-4天□5-6天□几乎每天（≥6天）□不规律，看情况5.您最近一个月的血压控制情况（自测或就医测量）：*收缩压（高压）通常在：______mmHg左右*舒张压（低压）通常在：______mmHg左右*□控制满意（大部分时间<140/90mmHg，若合并糖尿病或肾病<130/80mmHg）*□控制一般*□控制不佳6.您是否规律监测血压？*□从不监测*□偶尔监测（如感觉不适时）*□每周1-2次*□每周3-5次*□每天监测7.您主要在哪里监测血压？*□社区卫生服务中心/医院*□自行购买的家用电子血压计*□药店*□其他：________8.您是否做过24小时动态血压监测？*□否*□是，最近一次是在______年______月9.您是否曾因高血压住院治疗？*□否*□是，次数：______次，最近一次原因：________________---三、生活方式与习惯1.饮食口味：*□偏清淡*□适中*□偏咸*□喜食腌制食品（如咸菜、酱菜、腌肉等）2.您是否有意识地控制每日食盐摄入量？*□否，没有特别控制*□是，尽量少吃盐3.您平均每周吃多少次富含钾的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆等）？*□几乎不吃*□1-2次*□3-4次*□5次及以上4.您平均每周吃多少次高脂食物（如油炸食品、肥肉、动物内脏等）？*□几乎不吃*□1-2次*□3-4次*□5次及以上5.您是否有规律的体育锻炼习惯？*□几乎不锻炼*□每周1-2次*□每周3-5次*□每周6-7次*若有锻炼，请说明：*主要运动类型：________（如快走、慢跑、太极拳、游泳等）*每次运动持续时间：________分钟*运动强度：□轻度（活动时心跳呼吸略加快，能轻松交谈）□中度（活动时心跳呼吸明显加快，交谈略感吃力）□重度（活动时心跳呼吸急促，难以交谈）6.吸烟史：*□从不吸烟*□已戒烟，戒烟时长：______年/月*□目前吸烟，平均每日______支，烟龄______年7.饮酒习惯：*□从不饮酒*□偶尔饮酒（每月少于1次）*□少量饮酒（每周1-2次，每次白酒<1两/红酒<4两/啤酒<1瓶）*□经常饮酒（每周3次及以上，或每次饮酒量超过上述标准）*若饮酒，主要饮：□白酒□啤酒□红酒□黄酒□其他________8.您的睡眠情况：*平均每日睡眠时间：______小时*□睡眠良好，入睡快，睡眠沉*□睡眠一般，偶尔失眠或易醒*□睡眠较差，经常失眠、多梦或早醒9.您是否有午睡习惯？*□无*□有，大约______分钟10.近半年来，您是否感觉工作/生活压力较大？*□无压力或压力很小*□有一定压力，但能应对*□压力较大，感觉有些难以承受*□压力极大，严重影响生活---四、伴随疾病与用药史1.您是否患有以下疾病？（可多选）*□糖尿病□血脂异常（高血脂）□冠心病（心绞痛、心肌梗死）*□脑卒中（中风）□慢性肾脏病□心房颤动*□外周血管疾病□肥胖□痛风*□哮喘或慢性支气管炎□其他：________________*□以上均无2.若患有上述疾病，请简述诊断时间及目前治疗/控制情况：_________________________________________________________________________________3.除降压药外，您是否长期服用其他药物？*□否*□是，请列出药物名称及用途：_________________________________________________4.您是否有药物过敏史？*□无*□有，过敏原：__________，表现：________________---五、家族史1.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有高血压患者？*□无*□父亲□母亲□兄弟姐妹□子女□多人2.您的直系亲属中是否有糖尿病、冠心病或脑卒中患者？*□无*□有，具体疾病及亲属关系：_________________________________________________---六、症状与自我管理1.近一个月内，您是否经常出现以下不适症状？（可多选，如无请填“无”）*□头痛□头晕□头胀□胸闷□心悸（心慌）*□气短□乏力□视物模糊□肢体麻木或无力*□夜尿增多（夜间排尿次数≥2次）□无*其他不适：________________2.您是否了解高血压可能导致的并发症？*□不了解*□了解一点*□比较了解3.您获取高血压防治知识的主要途径有哪些？（可多选）*□医生护士讲解□电视/广播健康节目□报纸/杂志健康专栏*□网络文章/科普视频□家人朋友告知□社区健康讲座*□其他：________________4.您是否参加过高血压相关的健康教育讲座或活动？*□否*□是，最近一次是在______年______月---七、就医与随访1.您最近一次因高血压或相关问题就诊的时间：______年______月2.您通常多久因高血压复诊一次？*□医生未明确嘱咐*□半年一次*□3个月一次*□1个月一次*□更频繁（如血压不稳定时）3.您是否按医生建议定期进行相关检查（如血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图、超声等）？*□从不检查*□偶尔检查*□基本按医生建议定期检查---