中医临床诊断流程及病历书写规范

中医临床诊断流程及病历书写规范中医诊断与病历书写是中医临床实践的基石，是辨证论治思想的具体体现，也是医疗质量与学术传承的重要载体。严谨规范的诊断流程与病历记录，不仅能确保诊疗的准确性与安全性，更能为经验总结、学术交流及医患沟通提供可靠依据。本文将从临床实际出发，阐述中医诊断的思维路径与操作流程，并对病历书写的规范与要点进行系统梳理。一、中医临床诊断流程中医诊断的核心在于“辨证论治”，其流程体现了中医学整体观念与辨证求本的特点，强调理法方药的一致性。（一）接诊与医患沟通接诊是诊疗的起始环节。医生应主动、热情、耐心地接待患者，营造和谐信任的诊疗氛围。通过简短的问候与交流，初步了解患者的主要不适，并引导患者有序陈述病情。此阶段的重点在于建立良好的医患关系，使患者能够真实、全面地反映病情。（二）四诊合参，收集病情资料四诊（望、闻、问、切）是中医获取病情资料的主要手段，必须有机结合，互为补充，方能全面把握疾病本质。1.望诊：医者运用视觉观察患者的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物等。望神为首要，观察患者的精神状态、意识、面色等，以判断正气盛衰与病情轻重。望舌是望诊的核心，需仔细观察舌质（颜色、形态、动态）与舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻等），舌象是脏腑气血津液状况的直接反映。望形态包括患者的体型、姿态、动作等，亦能提示相应病变。2.闻诊：包括听声音与嗅气味。听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等声音的高低、强弱、清浊，以判断病位与病性。嗅气味包括患者身体气味、口气以及分泌物、排泄物的气味，辅助判断寒热虚实。3.问诊：是获取病情信息最直接、最重要的方法。通过有目的、有步骤地询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及既往病史、个人生活史等。问诊内容应全面，重点突出，围绕主诉展开。“十问歌”为问诊提供了基本框架，但临床需灵活运用，避免刻板。尤其要关注患者的主要痛苦（主诉）、伴随症状、寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目等情况，以及妇女的经带胎产、男子的遗精滑泄等。4.切诊：主要包括脉诊和按诊。脉诊是中医的特色诊断方法，通过触摸患者寸口脉（寸、关、尺）的脉象（位、数、形、势）变化，来体察脏腑气血的盛衰、疾病的性质与病势的进退。按诊则是通过触摸或按压患者的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，以了解局部的寒热、软硬、压痛、痞块等情况，判断病位与虚实。（三）辨证分析，确立诊断在四诊收集资料的基础上，运用中医理论进行综合分析、归纳、推理，辨别疾病的病因、病位、病性以及邪正关系，从而概括、判断为某种性质的“证”，此即“辨证”。辨证的方法多样，如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，临床需根据具体疾病特点灵活选用或综合运用。辨证过程是一个去粗取精、去伪存真、由表及里、由此及彼的思维过程，力求抓住疾病的本质。辨证明确后，即可确立相应的病名诊断和证型诊断。病名应规范，证型应准确，体现疾病当前阶段的主要矛盾。（四）制定治则治法，处方用药根据辨证结果，确立相应的治疗原则和具体治法。治则如扶正祛邪、调整阴阳、标本缓急、三因制宜等；治法如汗、吐、下、和、温、清、补、消等，以及更具体的如疏肝理气、健脾利湿、活血化瘀等。依据治则治法，选择适宜的方剂或制定针灸、推拿等治疗方案。处方用药需君臣佐使分明，剂量适宜，用法得当，并向患者详细说明煎服法及注意事项。（五）医嘱与随访诊疗方案确定后，应向患者详细解释病情、治疗方案、注意事项及预后，争取患者的理解与配合。医嘱内容包括饮食宜忌、生活调摄、情志调畅、用药方法、复诊时间等。对于慢性病或病情复杂者，应建立随访制度，观察疗效，及时调整治疗方案。二、中医病历书写规范中医病历是中医临床实践的原始记录，是医疗、教学、科研、法律及医疗统计的重要资料。书写时必须遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则。（一）病历书写的基本要求1.客观真实：如实记录患者的病情及诊疗经过，不得虚构、篡改。2.准确规范：遣词造句准确，医学术语规范，字迹清晰（手写病历），语句通顺，避免错别字、自造字。使用中文和医学术语，度量衡单位采用国家法定计量单位。3.完整系统：病历项目齐全，内容完整，能系统反映疾病的发生发展、诊疗全过程及病情变化。4.及时书写：门（急）诊病历应在接诊时完成；住院病历应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。5.尊重隐私：病历内容涉及患者隐私，应注意保密。（二）中医病历的基本结构与内容中医病历种类繁多，常见的有门（急）诊病历、住院病历、病程记录、出院记录等。以住院病历为例，其基本结构与内容如下：1.一般项目：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。2.主诉：患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状、体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括疾病特征。3.现病史：围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及现在症状。包括：*起病情况：发病时间、地点、原因或诱因。*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。*病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新的症状。*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系。*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种中西药物（名称、剂量、用法、时间）及其他治疗方法，疗效如何，有无不良反应。*现在症状：详细记录患者就诊时的所有自觉症状及体征，参照“十问歌”内容，结合中医辨证要点进行询问和记录。此部分是辨证的主要依据，应详细、准确。4.既往史：平素健康状况，以往患过何种疾病（尤其是与本病相关的疾病），有无外伤、手术史，有无药物及食物过敏史等。5.个人史：包括出生地及长期居住地，生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好等），职业及工作条件，有无冶游史等。6.婚育史（女性患者为月经史、带下史、婚育史）：*月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况。末次月经日期或绝经年龄。*婚育史：结婚年龄、配偶健康状况。生育胎次、有无流产、早产、难产等。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。8.四诊资料：*望诊：神色形态、面色、五官、皮肤、毛发、爪甲、舌象（舌质、舌体、舌苔）、脉象（按诊中详述亦可，但舌象通常单列）。*闻诊：语声、呼吸、咳嗽、呕吐等声音，以及身体、分泌物、排泄物的气味。*问诊：已在“现病史”中详述现在症状，此处可概括或重点突出。*切诊：脉象（寸关尺三部的脉位、至数、形态、气势等特征），按诊（肌肤、胸腹、腧穴等有无异常）。9.诊断：*中医诊断：病名，证型。如：咳嗽（风热犯肺证）。若有多个诊断，按主次顺序排列。*西医诊断：如有明确的西医诊断，应列出。10.治法：根据辨证结果确立的治疗法则和方法。11.处方：*中药处方：药物名称、剂量、炮制、用法（水煎服或其他）、每日剂数、煎服法（如头煎、二煎，温服、凉服，饭前、饭后等）。处方应体现君臣佐使，字迹清晰，药名规范。*其他治法：如针灸、推拿、拔罐、理疗等，需写明具体穴位、手法、疗程等。12.医嘱：包括饮食宜忌、生活调摄、用药指导、复诊要求等。13.医师签名：书写医师姓名，并注明职称。（三）病历书写的注意事项*突出中医特色：四诊资料尤其是舌象、脉象的描述要细致准确，辨证分析要体现中医理论思维，治法方药要与证型丝丝入扣。*避免流水账：记录应有所侧重，围绕辨证论治的需要进行取舍，突出与诊断和治疗相关的信息。*术语规范：使用规范的中医病名、证型名称、症状术语和中药名称。*逻辑性强：病史描述、症状分析、诊断依据、治法方药之间应有内在的逻辑联系。*及时反思：在病程记录中，应及时记录对病情变化的观察、疗效的评估以及治疗方案