重症患者肠内营养临床诊疗指南

重症患者肠内营养临床诊疗指南前言重症患者由于应激状态、高代谢需求以及可能存在的多器官功能障碍，营养支持成为其综合治疗的重要组成部分。肠内营养（EnteralNutrition,EN）通过胃肠道提供营养物质，不仅能满足机体代谢需求，更有助于维护肠道黏膜屏障功能、减少肠道菌群易位，从而降低感染并发症风险，改善患者预后。相较于肠外营养，肠内营养具有更符合生理、并发症少、成本效益高等优势。本文旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为重症患者肠内营养的规范化应用提供指导性建议。一、肠内营养的适应症与禁忌症（一）适应症对于存在或预计存在5天以上无法经口摄入足够营养的重症患者，在肠道功能允许的前提下，均应考虑启动肠内营养支持。具体包括：1.意识障碍、吞咽功能障碍（如脑卒中、脑外伤）；2.机械通气患者；3.高代谢状态（如严重感染、创伤、烧伤）；4.大手术后胃肠功能恢复过程中；5.慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等）。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：*肠梗阻（尤其是完全性肠梗阻）；*肠道缺血；*严重腹腔感染；*顽固性呕吐或腹泻，经处理后仍无法耐受；*消化道大出血急性期。2.相对禁忌症：*严重腹胀、肠鸣音消失（需评估肠道动力）；*休克未纠正或血流动力学不稳定（需在充分复苏、血流动力学基本稳定后谨慎开始）；*严重腹泻或吸收不良综合征；*高流量肠瘘（需评估瘘口位置及远端肠道功能）。二、肠内营养的时机选择早期启动肠内营养是重症患者营养支持的核心策略。对于血流动力学稳定、无肠内营养绝对禁忌症的重症患者，建议在入ICU后24-48小时内开始肠内营养。*对于存在休克或严重血流动力学不稳定的患者，应首先进行积极的液体复苏和血流动力学支持，待循环稳定（如停用或仅使用小剂量血管活性药物、乳酸水平下降趋势）后，再考虑谨慎启动或恢复肠内营养，并密切监测耐受性。*对于腹部手术后患者，在确认肠道蠕动功能开始恢复（如听诊有肠鸣音、排气）后，即可开始尝试小剂量肠内营养。三、营养制剂的选择应根据患者的年龄、基础疾病、代谢状况、消化吸收功能以及营养支持目标，个体化选择肠内营养制剂。（一）标准配方适用于大多数胃肠道功能正常或轻度受损的重症患者，其宏量营养素配比符合一般生理需求。（二）高蛋白配方适用于高代谢状态、蛋白质需求增加的患者，如严重创伤、烧伤、脓毒症、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等。（三）疾病特异性配方1.糖尿病专用配方：低糖指数，高脂肪/蛋白质比例，有助于控制血糖波动。2.肺部疾病专用配方：高脂肪、低碳水化合物，旨在减少二氧化碳生成。3.肝功能不全专用配方：支链氨基酸（BCAA）含量高，芳香族氨基酸含量低，有助于改善肝性脑病。4.肾功能不全专用配方：低蛋白、低电解质（钾、磷、镁）、高能量密度，适用于未透析或透析前患者；透析患者则需调整蛋白质含量。5.免疫增强型配方：添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等免疫调节物质，可能有助于降低特定患者群体的感染风险，但并非对所有重症患者均适用，需谨慎选择适应症（如严重创伤、大手术患者）。（四）短肽型/氨基酸型配方（要素膳/半要素膳）适用于胃肠道消化吸收功能障碍的患者，如胰腺炎、短肠综合征、克罗恩病等。其成分无需消化或仅需少量消化即可吸收。（五）膳食纤维配方添加可溶性或不可溶性膳食纤维，有助于维持肠道黏膜屏障功能、调节肠道菌群、预防便秘和腹泻。但对于肠梗阻、严重肠道功能障碍患者应慎用。四、肠内营养的给予途径与方法（一）途径选择1.鼻胃管：最常用、简便易行，适用于大多数短期（<4周）肠内营养患者。但误吸风险相对较高。2.鼻肠管（鼻十二指肠/鼻空肠管）：适用于胃动力障碍、胃排空延迟、高误吸风险（如意识障碍、胃食管反流、呼吸机相关性肺炎高风险）或不耐受鼻胃管喂养的患者。3.胃造瘘管（PEG）/空肠造瘘管（PEJ）：适用于需要长期（>4周）肠内营养支持的患者，或经鼻途径不耐受、不适合的患者。（二）输注方法1.间歇推注：用注射器手动推注，每次量不宜过大，速度不宜过快。适用于鼻胃管喂养、胃肠功能良好、耐受度高的患者。优点是操作灵活，接近生理进食模式；缺点是可能增加腹胀、恶心、呕吐及误吸风险。2.重力滴注：通过输液器依靠重力缓慢滴入。需注意控制滴速。3.肠内营养泵持续输注：目前推荐的主要输注方式，尤其适用于鼻肠管喂养、危重患者或对肠内营养耐受性较差的患者。可精确控制输注速度，减少胃肠道不良反应，提高患者耐受性。（三）输注速度与容量递增应遵循“由慢到快、由少到多”的原则。*初始速度一般为20-30ml/h。*根据患者耐受性（如无腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量过多），每6-12小时可增加20-30ml/h，直至达到目标喂养速度。*对于耐受性较差的患者，可从更低速度开始，并延长递增时间。五、能量与蛋白质需求评估（一）能量需求重症患者的能量需求受多种因素影响，包括基础代谢率、应激程度、活动量等。*间接能量测定（IC）：是评估能量需求的金标准，可准确测量患者的实际能量消耗（REE）。对于病情复杂、代谢状态不稳定的重症患者，建议尽早进行IC。*预测公式：在无法进行IC时，可采用预测公式估算。常用的有Mifflin-StJeor公式等，但任何公式都可能存在偏差，需结合临床情况调整。一般认为，重症患者的能量需求在20-30kcal/kg/d之间。对于肥胖患者，可能需要采用“理想体重”或“校正体重”进行计算，并考虑低热量高蛋白质策略。（二）蛋白质需求重症患者普遍存在蛋白质分解代谢亢进，故应重视蛋白质的补充。*一般重症患者蛋白质目标需要量为1.2-2.0g/kg/d。*对于高代谢状态（如严重创伤、烧伤、脓毒症）患者，蛋白质需求可能更高，可达2.0-2.5g/kg/d（或更高，需个体化评估）。*应优先保证蛋白质的供给，以促进正氮平衡，维护肌肉质量和免疫功能。六、肠内营养的监测与评估（一）耐受性监测1.症状监测：密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道症状。2.腹内压监测：对于存在腹腔高压风险的患者（如严重腹部创伤、胰腺炎、大量腹水），应常规监测腹内压，避免肠内营养加重腹腔高压。3.胃残余量（GRV）监测：对于鼻胃管喂养患者，可监测GRV以评估胃排空情况。目前对GRV的阈值存在争议，一般认为GRV>500ml时需警惕，但应结合患者整体情况（如肠鸣音、腹胀、呕吐）综合判断，而非单纯依据GRV数值决定是否暂停喂养。对于使用促胃肠动力药或耐受性良好的患者，可适当放宽GRV标准或减少监测频率。对于鼻肠管喂养患者，GRV监测意义不大。4.排便情况：记录排便次数、性状，评估有无腹泻或便秘。（二）营养效果评估1.体重监测：每周监测1-2次体重，注意区分真实体重变化与水肿、脱水等因素。2.实验室指标：定期监测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养相关指标，但需注意这些指标受炎症状态等多种因素影响，并非特异性营养指标。3.肌力评估：关注患者肌力恢复情况，间接反映营养状况。4.氮平衡测定：有条件时可进行，以评估蛋白质代谢状况。（三）并发症监测监测有无误吸、吸入性肺炎、管饲综合征、电解质紊乱、血糖异常等并发症的发生。七、并发症的预防与处理（一）误吸与吸入性肺炎预防：抬高床头30°-45°（除非有禁忌症）；选择合适的喂养途径（如高风险患者采用鼻肠管）；监测胃残余量；使用促胃肠动力药物；保持口腔清洁。处理：一旦发生误吸，立即停止喂养，吸净口腔和气道分泌物，给予吸氧，必要时气管镜吸引，评估是否需要抗感染治疗。（二）腹泻常见原因包括：营养液渗透压过高、输注速度过快、温度过低、污染、患者对乳糖不耐受或对某些配方成分不耐受、肠道菌群失调、使用抗生素等。处理：查找并去除病因；调整配方（如更换为短肽型或添加膳食纤维）；减慢输注速度；注意营养液的保存和输注器具的清洁；必要时使用止泻药物（如洛哌丁胺）或益生菌。（三）便秘预防：保证充足的液体摄入；选择含膳食纤维的配方；适当活动；腹部按摩。处理：使用缓泻剂、乳果糖或灌肠。（四）腹胀、胃潴留处理：减慢输注速度或暂停喂养；使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素）；更换为鼻肠管喂养；评估是否存在低钾血症等电解质紊乱并纠正。（五）管饲综合征（高血糖、电解质紊乱等）预防：定期监测血糖、电解质；根据需要调整配方或添加胰岛素控制血糖。（六）喂养管堵塞预防：输注前后及给药前后用温开水冲洗管道；持续输注时每4-6小时冲洗一次；避免经喂养管注入未充分溶解的药物。处理：一旦堵塞，可尝试用温开水低压冲洗；若无效，可尝试使用胰酶溶液或碳酸氢钠溶液轻柔冲洗（需遵循产品说明和操作规范）。八、特殊情况下的肠内营养（一）重症急性胰腺炎在排除肠内营养禁忌症后，对于重症急性胰腺炎患者，建议尽早（发病48-72小时内）启动肠内营养，首选经鼻空肠管输注短肽型或氨基酸型配方，从低速度开始，逐步增加。（二）休克/血流动力学不稳定在积极复苏、血流动力学初步稳定（如平均动脉压维持在目标水平，血管活性药物剂量逐步降低，乳酸水平下降）后，可谨慎启动低剂量肠内营养，并密切监测血流动力学及耐受性，一旦出现不耐受或循环恶化，应暂停。（三）肥胖患者对于肥胖的重症患者，可采用“允许性低热量喂养”联合“高蛋白供给”策略，以避免过度喂养相关并发症，同时保证蛋白质需求。（四）老年重症患者老年患者器官功能储备差，并发症多，营养风险高，应尽早评估和启动肠内营养，注意选择易于消化吸收的配方，从小剂量、低速度开始，加强耐受性监测，