《养老机构老年人疼痛管理临床实践指南》

《养老机构老年人疼痛管理临床实践指南》老年人疼痛管理是养老机构照护的核心内容之一，需遵循"全面评估、个体化干预、多学科协作、安全优先"的原则，结合老年人生理、心理及社会特点制定系统性方案。一、疼痛评估规范1.评估对象：所有入住养老机构的老年人均需纳入疼痛筛查，重点关注有慢性疾病（如骨关节炎、糖尿病周围神经病变）、术后恢复期、肿瘤病史及认知障碍的老年人。2.评估工具选择：认知清晰且沟通能力正常者，首选数字评分法（NRS11）或视觉模拟量表（VAS），要求老年人在0（无痛）至10（最痛）范围内标记疼痛程度。轻度认知障碍（MMSE≥18分）或语言表达困难者，采用面部表情疼痛量表（FPSR），通过6种面部表情图片（05分）辅助评估。中重度认知障碍（MMSE＜18分）或无法交流者，使用老年人疼痛评估量表（PAINAD），观察呼吸、消极语言/发声、面部表情、身体语言、安抚反应5项指标（每项02分，总分010分）。3.评估频率：新入住或疼痛新发者24小时内完成首次全面评估；日常照护中，慢性疼痛老年人每周评估1次，急性疼痛（如外伤、术后）每24小时动态评估直至疼痛缓解；认知障碍老年人每日至少评估2次（晨起、夜间睡前）。4.评估内容：除疼痛强度外，需记录疼痛部位、性质（刺痛、钝痛、烧灼痛等）、发作时间（持续性/间歇性）、伴随症状（恶心、失眠、焦虑）及影响因素（活动、体位、情绪），同时关注疼痛对日常生活的影响（如进食、如厕、社交）。二、非药物干预措施1.物理治疗：热敷适用于肌肉酸痛、关节僵硬（如骨关节炎），温度控制在4045℃，每次1520分钟，避免直接接触皮肤以防烫伤，每日23次。冷敷适用于急性损伤（如扭伤）或肿胀，使用冰袋包裹毛巾，每次1015分钟，间隔1小时，避免长时间冰敷导致组织冻伤。经皮电神经刺激（TENS）用于神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛），频率设置为2100Hz，强度以老年人感觉轻微震颤但无不适为宜，每次2030分钟，每日12次。2.认知行为干预：放松训练：指导老年人进行深呼吸（吸气4秒屏息2秒呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩放松各肌群，每个部位持续5秒），每日12次，每次1015分钟。正念冥想：通过引导语（如"专注于呼吸的起伏"）帮助老年人转移对疼痛的注意力，可配合轻柔音乐（如自然声、古典乐），每次1020分钟，适用于焦虑相关的疼痛加重。3.环境与体位调整：减少环境刺激：保持房间温湿度适宜（温度2226℃，湿度5060%），降低噪音（≤40分贝），避免强光直射。体位支持：对关节疼痛老年人，使用软枕垫高下肢（如膝骨关节炎）或侧卧位时在两腿间放置枕头（如髋部疼痛）；对术后疼痛老年人，协助每2小时翻身并检查受压部位皮肤。三、药物干预原则与实施1.药物选择依据：根据疼痛类型（伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛）、强度（轻度NRS13分，中度46分，重度710分）及老年人肝肾功能（采用CockcroftGault公式估算肌酐清除率）制定方案。2.阶梯用药策略：轻度疼痛：首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如对乙酰氨基酚（每日最大剂量≤3g，避免与酒精同用）或塞来昔布（注意心血管风险，肌酐清除率＜30ml/min者禁用）。需联合胃黏膜保护剂（如雷贝拉唑）预防胃肠道损伤，用药期间每2周监测血肌酐、尿素氮。中度疼痛：NSAIDs效果不佳时，加用弱阿片类药物（如曲马多），起始剂量为成人的1/2（25mgbid），根据反应每48小时递增25mg，最大剂量≤100mgbid（肌酐清除率＜30ml/min者禁用）。重度疼痛：直接使用强阿片类药物（如缓释吗啡），起始剂量510mgq12h，滴定期间每24小时评估疼痛，若NRS≥4分则递增2550%剂量，直至疼痛控制（NRS≤3分）。注意监测呼吸频率（＜8次/分需警惕抑制），常规联用缓泻剂（如聚乙二醇4000）预防便秘。3.神经病理性疼痛特殊处理：加用抗惊厥药（如加巴喷丁，起始剂量100mgtid，每周递增100mg至300600mgtid）或抗抑郁药（如度洛西汀，起始剂量20mgqd，1周后增至40mgqd），需注意体位性低血压（尤其是合用降压药时）及QT间期延长风险。4.药物调整与停用：疼痛缓解后，阿片类药物需缓慢减量（每3天减少1025%剂量），避免戒断反应；长期使用NSAIDs者，每3个月评估必要性，优先选择最低有效剂量。四、多学科协作与照护计划1.团队组成：由养老机构医生、护士、康复治疗师、心理师及家属（或监护人）组成疼痛管理小组，明确分工：医生负责诊断、药物方案制定；护士负责疼痛评估、干预实施及不良反应监测；康复治疗师设计物理治疗及功能锻炼计划；心理师处理疼痛相关焦虑/抑郁；家属参与日常观察及照护配合。2.照护计划制定：首次评估后48小时内召开小组会议，结合评估结果制定个性化方案（如"82岁髋骨关节炎患者，NRS5分，方案：塞来昔布200mgqd+热敷+股四头肌等长收缩训练"），并向老年人及家属解释方案内容及预期效果。3.动态调整机制：每周进行1次小组讨论，根据疼痛控制情况（如连续3天NRS≤3分可考虑药物减量）、不良反应（如使用吗啡后出现便秘需加用开塞露）及功能状态（如疼痛缓解后增加康复训练强度）调整计划。五、安全管理与风险防范1.药物不良反应监测：NSAIDs：重点监测胃肠道症状（黑便、腹痛）、尿量（每日＜400ml提示肾损伤），定期检测便潜血（每2周1次）及肾功能（每月1次）。阿片类药物：每日记录排便情况（超过3天未排便需干预）、呼吸频率（每4小时1次）及意识状态（嗜睡评分≥3分需警惕过度镇静）。2.跌倒风险预防：疼痛或药物（如阿片类、抗抑郁药）可能导致头晕、乏力，需进行Morse跌倒评估（评分≥45分视为高风险），采取措施包括：床栏拉起、地面防滑、夜间照明、辅助器具（如四脚拐杖）使用，高