《医疗机构医疗质量安全核心制度落实实践指南》

《医疗机构医疗质量安全核心制度落实实践指南》一、首诊负责制度落实实践首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。1.明确首诊医师职责首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。详细询问病史，进行全面体格检查，认真书写病历。对于急、危、重症患者，需立即组织抢救，不得以任何理由拖延和推诿。例如，急诊科首诊医师遇到急性心肌梗死患者，应迅速启动绿色通道，进行心电图检查、心肌酶检测等，同时给予紧急的溶栓或介入治疗准备。2.规范患者转接流程若患者需要专科治疗，首诊医师应先进行必要的紧急处理，再负责联系相关科室会诊。如会诊医师同意接收患者，首诊医师需陪同将患者转至相关科室，并做好病情交接。交接内容包括患者的基本信息、现病史、检查结果、初步诊断及已采取的治疗措施等。若会诊医师不能及时到达，首诊医师需持续观察患者病情变化，直至患者得到妥善安排。3.加强监督与考核医院应建立首诊负责制度的监督机制，定期检查病历、回访患者。对于违反首诊负责制度的行为，要进行严肃处理。将首诊负责制度的落实情况纳入医师的绩效考核和职称评定中，激励医师积极履行职责。二、三级查房制度落实实践三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。1.明确各级医师查房职责住院医师查房：每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，密切观察病情变化，及时向上级医师汇报。认真书写病程记录，包括病情变化、治疗反应、下一步诊疗计划等。主治医师查房：每周至少查房23次，对新入院患者在入院48小时内完成首次查房。审查住院医师书写的病历，对诊断、治疗提出意见，指导下级医师进行必要的检查和治疗。对疑难、危重患者，组织科内会诊讨论。主任医师（或副主任医师）查房：每周至少查房12次，解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查新的治疗方案和特殊检查计划。对下级医师进行教学指导，提高其业务水平。2.规范查房流程与内容查房前，各级医师应做好充分准备，熟悉患者病历、检查报告等资料。查房时，住院医师先汇报患者病情，主治医师进行补充和点评，主任医师做出总结和指示。查房过程中，要注重对患者的人文关怀，与患者及家属进行充分沟通，解答他们的疑问。3.建立查房质量评估机制医院定期对查房质量进行检查和评估，包括查房的及时性、内容的完整性、诊疗意见的合理性等。通过病例讨论、病历点评等方式，不断提高查房质量。三、会诊制度落实实践会诊制度是指为诊断、治疗患者疾病，邀请本科室以外或本机构以外的医务人员进行协助诊疗的制度。1.明确会诊分类及流程科内会诊：由经治医师提出，上级医师同意，召集本科室有关人员参加，对本科室疑难、复杂病例进行讨论。会诊后，经治医师将会诊意见记录在病历中。科间会诊：患者病情超出本科室诊疗范围时，经治医师提出会诊申请，填写会诊单，注明会诊目的、要求和病情摘要。受邀科室应在24小时内安排医师会诊。会诊医师应认真查看患者，在会诊单上书写会诊意见。远程会诊：利用信息技术，邀请外院专家进行会诊。申请科室需提前准备好患者的病历资料、检查影像等，通过远程会诊平台发送给专家。会诊过程中，做好记录，将会诊意见及时反馈给患者及家属。急会诊：病情紧急时，经治医师可通过电话等方式邀请相关科室会诊，受邀科室应在10分钟内到达。会诊医师要迅速做出判断，提出处理意见。2.加强会诊管理与协调医院应建立会诊管理系统，对会诊申请、会诊时间、会诊意见等进行跟踪和管理。定期对会诊情况进行分析和总结，不断优化会诊流程。加强科室之间的沟通与协作，提高会诊效率和质量。四、分级护理制度落实实践分级护理制度是指医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整的制度。1.准确划分护理级别特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者等。护理人员需24小时专人守护，严密观察病情变化，及时准确地执行医嘱，做好各项基础护理和专科护理。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等。每小时巡视患者，观察病情变化，根据患者病情，测量生命体征，实施基础护理和专科护理。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。每2小时巡视患者，观察病情变化，根据患者病情，提供护理服务。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。每3小时巡视患者，观察病情变化，根据患者需求提供护理服务。2.制定个性化护理计划护理人员根据患者的护理级别、病情特点和个体差异，制定详细的护理计划。包括护理措施、护理目标、护理时间等。例如，对于骨折患者，护理计划应包括疼痛管理、肢体功能锻炼指导、并发症预防等内容。3.动态调整护理级别护理人员要密切观察患者病情变化，根据患者的病情转归及时调整护理级别。如患者病情好转，可从一级护理调整为二级护理；若病情加重，则需提高护理级别。五、值班和交接班制度落实实践值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班的方式，保障患者诊疗过程连续性的制度。1.规范值班人员管理医院应明确各科室值班人员的资质和数量，确保值班人员具备相应的专业能力和应急处理能力。值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗。值班期间，要保持通讯畅通，随时做好应急处理准备。2.完善交接班流程书面交接：值班人员应在下班前认真书写交班记录，包括患者的病情变化、治疗进展、特殊医嘱等。接班人员要仔细阅读交班记录，了解患者情况。床头交接：值班人员带领接班人员到患者床旁，进行面对面交接。交接内容包括患者的生命体征、意识状态、伤口情况、特殊检查和治疗等。接班人员要对患者进行详细检查，确认病情。重点患者交接：对于急、危、重症患者，要详细交接病情、治疗方案和注意事项。如患者正在进行特殊治疗（如机械通气、血液透析等），要确保接班人员掌握操作要点和注意事项。3.加强值班和交接班监督医院应建立值班和交接班监督机制，定期检查值班人员的在岗情况和交接班质量。对违反值班和交接班制度的行为，要及时进行纠正和处理。六、疑难病例讨论制度落实实践疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。1.明确疑难病例范围包括诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂多变、涉及多学科问题等病例。例如，患者出现不明原因的发热、多器官功能损害等情况，应及时组织疑难病例讨论。2.规范讨论流程经治医师提出疑难病例讨论申请，科主任批准后，确定讨论时间和参加人员。讨论前，经治医师要准备好患者的病历资料、检查报告等，详细介绍患者的病情。讨论过程中，参会人员要充分发表意见，从不同角度分析病情，提出诊断和治疗建议。最后，由科主任总结讨论结果，制定下一步诊疗方案。3.注重讨论效果评估医院要对疑难病例讨论的效果进行评估，观察患者的病情是否得到改善，诊断和治疗方案是否合理。通过病例随访和总结分析，不断提高疑难病例讨论的质量和水平。七、急危重患者抢救制度落实实践急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救的制度。1.建立抢救组织与分工医院应成立抢救小组，明确组长和成员的职责。组长负责指挥抢救工作，协调各方面资源。成员包括医师、护士、麻醉师等，要密切配合，各司其职。例如，医师负责诊断和治疗方案的制定，护士负责执行医嘱、观察病情变化，麻醉师负责气道管理和麻醉支持。2.完善抢救流程与规范制定常见急危重症的抢救流程，如心肺复苏、急性心肌梗死、脑出血等。抢救过程中，要遵循“先救命、后治病”的原则，迅速采取有效的抢救措施。例如，对于心脏骤停患者，要立即进行胸外按压和人工呼吸，同时进行电除颤等治疗。3.加强抢救设备与药品管理医院要配备齐全的抢救设备和药品，定期进行检查和维护，确保设备性能良好、药品充足。建立抢救设备和药品的使用登记制度，及时补充和更新。4.开展抢救技能培训与演练定期组织医护人员进行抢救技能培训和演练，提高其应急处理能力。培训内容包括心肺复苏、气管插管、除颤等操作技能。通过演练，检验抢救流程的合理性和医护人员的配合程度，及时发现问题并进行改进。八、术前讨论制度落实实践术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。1.明确讨论范围包括重大、疑难、致残、新开展的手术等。对于年龄较大、合并有重要脏器功能障碍等高危患者的手术，也应进行术前讨论。2.规范讨论流程手术医师提出术前讨论申请，科主任组织全科人员参加讨论。讨论前，手术医师要详细介绍患者的病情、诊断、手术指征、手术方式等。参会人员要对手术风险进行评估，提出预防和处理措施。讨论结束后，形成书面的术前讨论记录，包括讨论意见、手术方案、风险评估及应对措施等。3.注重患者及家属沟通术前讨论后，手术医师要将讨论结果及时告知患者及家属，包括手术的必要性、风险、预后等情况。充分听取患者及家属的意见，解答他们的疑问，取得他们的理解和配合。九、死亡病例讨论制度落实实践死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结经验教训、改进医疗服务质量，对医疗机构内死亡病例进行讨论的制度。1.明确讨论时间与人员死亡病例应在患者死亡1周内进行讨论，特殊病例（如医疗纠纷、意外死亡等）应及时讨论。讨论由科主任主持，本科室医护人员参加，必要时邀请相关科室人员参加。2.规范讨论流程主管医师汇报患者的病情、诊疗经过、死亡原因等。参会人员对诊疗过程进行全面分析，查找诊疗过程中存在的问题和不足。讨论过程中，要客观、公正地评价诊疗行为，提出改进措施。最后，形成死亡病例讨论记录，包括讨论意见、经验教训、改进措施等。3.加强讨论结果应用医院要将死亡病例讨论结果应用于医疗质量管理和医护人员培训中。通过总结经验教训，不断完善诊疗规范和流程，提高医疗服务质量。十、查对制度落实实践查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。1.医嘱查对护士在处理医嘱时，要认真核对医嘱的内容，包括药品名称、剂量、用法、时间等。执行医嘱前，要再次核对患者的姓名、床号、诊断等信息。对于有疑问的医嘱，要及时与医师沟通，确认无误后再执行。2.输血查对输血前，医护人员要严格核对患者的姓名、血型、血袋编号等信息。检查血袋有无破损、血液有无异常等情况。输血过程中，要密切观察患者的反应，如出现输血不良反应，要立即停止输血，并进行相应的处理。3.手术查对手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士要共同核对患者的姓名、手术部位、手术方式等信息。在手术过程中，要严格执行物品清点制度，防止手术器械、纱布等遗留在患者体内。4.药品查对药房发药时，要核对处方的内容和患者的信息，确保药品的准确性。护士给药时，要再次核对药品名称、剂量、用法等，严格执行“三查七对”制度。十一、手术安全核查制度落实实践手术安全核查制度是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障手术安全的制度。1.明确核查时机与人员麻醉实施前，由手术医师、麻醉师、巡回护士共同进行第一次核查；手术开始前，进行第二次核查；患者离开手术室前，进行第三次核查。2.规范核查内容核查内容包括患者的姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术用物等。在核查过程中，要认真核对各项信息，确保准确无误。例如，手术部位要进行双侧标记，防止手术部位错误。3.加强核查记录与监督每次核查后，相关人员要在手术安全核查表上签字确认。医院要定期检查手术安全核查记录，对核查过程中发现的问题，要及时进行整改。十二、手术分级管理制度落实实践手术分级管理制度是指为保障手术安全和质量，对手术进行分级管理的制度。1.明确手术分级标准根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。2.规范医师手术权限管理医院要根据医师的专业技术水平、临床经验等，确定其手术权限。低年资住院医师只能开展一级手术，高年资住院医师在上级医师指导下可开展二级手术。主治医师可开展二级手术，在上级医师指导下可开展三级手术。副主任医师可开展三级手术，在必要时可开展四级手术。主任医师可开展各级手术。3.加强手术分级管理监督医院要建立手术分级管理监督机制，定期检查医师的手术权限执行情况。对于超权限开展手术的行为，要及时进行制止和处理。同时，要根据医师的业务能力和技术水平，适时调整其手术权限。十三、新技术和新项目准入制度落实实践新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对医疗机构开展的新技术和新项目进行评估和准入管理的制度。1.明确新技术和新项目范围包括新的诊断技术、治疗技术、手术方法、医疗器械应用等。例如，医院拟开展的基因检测技术、机器人手术等，都属于新技术和新项目范畴。2.规范准入流程科室提出新技术和新项目申请，填写申请表，详细介绍项目的背景、目的、技术原理、预期效果等。医院组织专家进行论证，从技术可行性、安全性、有效性、伦理等方面进行评估。论证通过后，报医院管理部门审批。审批通过后，方可开展新技术和新项目。3.加强项目实施管理开展新技术和新项目过程中，要严格按照相关规范和标准进行操作。建立项目质量控制和风险管理机制，定期对项目的实施效果进行评估。如发现问题，要及时进行调整和改进。同时，要做好患者的知情同意工作，保障患者的合法权益。十四、危急值报告制度落实实践危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。1.确定危急值项目与范围医院要根据本机构的实际情况，确定危急值项目和范围。常见的危急值项目包括血常规中的白细胞计数、血红蛋白、血小板计数，生化检查中的血钾、血钠、血糖、肌酐等，以及心电图、影像学检查中的严重异常结果等。例如，血钾低于2.5mmol/L或高于6.5mmol/L，应视为危急值。2.规范报告流程检查、检验科室发现危急值后，要立即复核结果，确认无误后，及时通知临床科室。报告方式可采用电话、短信等。临床科室接到报告后，要记录危急值内容、报告时间、报告人等信息，并及时通知经治医师。经治医师要在规定时间内对患者进行评估和处理，并将处理情况记录在病历中。3.加强危急值报告管理与监督医院要建立危急值报告管理系统，对危急值报告的全过程进行跟踪和管理。定期对危急值报告情况进行分析和总结，评估报告的及时性和准确性。对未及时报告或处理危急值的行为，要进行责任追究。十五、病历管理制度落实实践病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，对病历的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。1.规范病历书写医师要按照《病历书写基本规范》的要求，认真书写病历。病历内容要真实、准确、完整、及时，语言通顺、字迹清晰。例如，入院记录要在患者入院后24小时内完成，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成。2.加强病历质控医院要建立病历质控组织，定期对病历进行检查和评估。质控内容包括病历的书写质量、完整性、规范性等。对存在问题的病历，要及时反馈给医师进行修改。同时，要将病历质控结果纳入医师的绩效考核中。3.做好病历保存与管理医院要建立病历档案室，配备专人负责病历的保存和管理。病历要按照规定的期限进行保存，一般门诊病历保存15年，住院病历保存30年。在病历保存过程中，要做好防潮、防火、防虫等工作，确保病历的安全。4.规范病历借阅与复印严格执行病历借阅和复印制度，患者本人或其代理人申请复印病历时，要提供相关的证明材料。医院要按照规定的程序进行审核和复印，保护患者的隐私。十六、抗菌药物分级管理制度落实实践抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物实行分级管理的制度。1.明确抗菌药物分级分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响等方面存在局限性，价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用等情况的抗菌药物。2.规范医师处方权限具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。3.加强抗菌药物使用管理医院要建立抗菌药物临床应用监测和预警机制，定期对抗菌药物的使用情况进行分析和评估。严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征用药。对于特殊使用级抗菌药物，要严格掌握用药指征，实行会诊制度，确保合理使用。4.开展抗菌药物培训与教育定期组织医护人员进行抗菌药物合理使用培训，提高其对抗菌药物分级管理制度的认识和应用能力。通过培训和教育，使医护人员掌握抗菌药物的适应证、禁忌证、不良反应等知识，规范抗菌药物的使用行为。十七、临床用血审核制度落实实践临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核，以保障患者临床用血安全的制度。1.明确审核内容与流程包括用血申请、输血治疗知情同意、血液品种、血量、输血前检查等。临床医师申请用血时，要严格掌握用血指征，填写用血申请单。输