2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于首诊负责制度，以下表述错误的是：A.首诊医师对本科疾病应全程负责诊疗B.对非本科疾病应详细询问病史并进行必要检查后转诊C.急危重症患者需先抢救再办理转诊手续D.患者拒绝转诊时，首诊医师可签署知情同意书后终止诊疗答案：D（患者拒绝转诊时，首诊医师应继续关注病情变化并做好记录，不得擅自终止诊疗）2.三级查房制度中，关于主任医师（或副主任医师）查房要求，正确的是：A.每周至少查房1次B.新入院患者48小时内完成首次查房C.急危重症患者每日查房D.查房内容需包括病例讨论、诊疗计划调整及教学指导答案：D（三级查房中主任医师每周至少2次，新入院患者72小时内首次查房，急危重症由管床医师每日查房）3.急会诊时，受邀科室医师应在多长时间内到达现场？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案：B（急会诊要求10分钟内到达，普通会诊48小时内完成）4.手术安全核查的“三查七对”中，“三查”不包括：A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时答案：D（三查指麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）5.关于死亡病例讨论，以下说法正确的是：A.应在患者死亡后24小时内完成B.讨论记录需经科主任审核签字C.仅需主管医师和上级医师参与D.死亡诊断不明确时无需讨论答案：B（死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，需全体医师参与，诊断不明确时更需重点讨论）6.电子病历系统中，修改已归档病历需满足的条件不包括：A.经医疗机构医务部门批准B.由原记录医师修改C.保留修改痕迹D.患者书面同意答案：D（已归档病历修改需医疗机构批准，原医师操作，保留痕迹，无需患者同意）7.危急值报告流程中，接获报告的医护人员应：A.立即处理并记录B.30分钟内处理并记录C.通知上级医师后处理D.确认无误后2小时内处理答案：A（接获危急值需立即处理并记录处理时间、措施及结果）8.入院记录中，主诉的书写要求是：A.用诊断术语描述症状持续时间B.简明扼要，一般不超过20字C.包含既往诊疗经过D.直接使用患者原话答案：B（主诉需简明，用症状+时间描述，不超过20字，避免诊断术语）9.病程记录中，日常病程记录的书写频率应为：A.病危患者每日至少1次B.病重患者每3日1次C.病情稳定患者每周1次D.手术患者术后前3日每日1次答案：D（病危患者每日至少2次，病重每日1次，稳定患者3日1次，术后前3日每日1次）10.手术记录应由主刀医师在术后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D（手术记录需主刀医师术后24小时内完成，特殊情况可由第一助手代写但需主刀审核）11.关于疑难病例讨论，错误的是：A.讨论前需完善必要检查B.仅需本科室医师参与C.记录需包含讨论意见及最终诊疗方案D.适用于诊断不明或疗效不佳的病例答案：B（疑难病例讨论需多学科参与，必要时邀请院外专家）12.病历中输血记录应包含的内容不包括：A.输血前评估B.输血过程观察C.输血后疗效评价D.献血者个人信息答案：D（输血记录需包含评估、观察、评价，不记录献血者信息）13.抗菌药物分级管理中，特殊使用级抗菌药物的使用需：A.住院医师开具B.主治医师以上职称开具C.副主任医师以上职称开具并会诊D.主任医师开具无需会诊答案：C（特殊使用级需副高以上职称开具，必要时经多学科会诊）14.值班医师因抢救患者暂时离开病房时，应：A.告知同组医师并做好交接B.直接离开无需记录C.通知护士长代为看管D.让患者家属自行联系答案：A（值班医师离开需告知同组人员并记录交接内容）15.新生儿病历中，Apgar评分应记录在：A.入院记录B.分娩记录C.病程记录D.抢救记录答案：B（Apgar评分需在分娩记录中详细记录1分钟、5分钟、10分钟评分）二、填空题（每空1分，共20分）1.医疗质量安全核心制度共______项，最新修订于______年。答案：18；20222.首诊负责制中，对非本科急危重症患者，首诊医师应______，不得因______等理由推诿患者。答案：先抢救；学科归属、费用3.三级查房中，主治医师查房频率为______，查房内容包括______、______及______。答案：每日1次；核查诊疗计划、解决疑难问题、指导下级医师4.手术安全核查的“七对”包括患者______、______、______、______、______、______、______。答案：身份；手术方式；手术部位；麻醉方式；手术器械；植入物；患者过敏史5.死亡病例讨论记录需包含______、______、______、______及______。答案：讨论时间；主持人；参加人员；病情汇报；死亡原因分析6.电子病历归档后，修改权限由______统一管理，修改痕迹需包含______、______、______。答案：医务部门；修改人；修改时间；修改内容7.病程记录中，抢救记录应在抢救结束后______小时内补记，需注明______。答案：6；抢救开始和结束时间三、简答题（每题8分，共40分）1.简述会诊制度的核心要求及不同类型会诊的时限规定。参考答案：会诊制度要求严格执行分级会诊，首诊医师提出会诊需求，受邀医师需规范书写会诊意见。普通会诊：本科室间48小时内完成；院外会诊需经医务部门批准。急会诊：10分钟内到达现场；多学科会诊（MDT）需提前准备资料，约定时间集中讨论。会诊意见需包含对病情的分析、具体建议及医师签名，不得使用模糊表述。2.试述三级查房制度中住院医师、主治医师、主任医师的具体职责。参考答案：住院医师：每日至少2次查房（晨晚间），完成入院记录、病程记录书写，及时汇报病情变化；主治医师：每日1次查房，重点核查诊疗计划执行情况，解决疑难问题，指导住院医师规范操作；主任医师（副主任医师）：每周至少2次查房，审查整体诊疗方案，组织病例讨论，进行教学指导，关注医疗安全与质量改进。3.列举病历书写的基本规范（至少8项）。参考答案：①客观真实：记录内容需与实际诊疗一致；②及时准确：入院记录24小时内完成，首次病程8小时内完成；③规范用语：使用中文和医学术语，避免主观臆断；④签名完整：各项记录需由执业医师手写或电子签名；⑤修改规范：错字用双线划改，保留原记录清晰可辨；⑥重点突出：关键时间节点（如抢救、手术）需详细记录；⑦连续性：病程记录需体现病情演变逻辑；⑧电子病历：需符合《电子病历应用管理规范》，确保数据不可篡改。4.说明手术分级管理制度的分级标准及对应手术权限。参考答案：手术分为四级：一级（简单、风险低）：住院医师可独立完成；二级（有一定风险）：主治医师或高年资住院医师在上级指导下完成；三级（复杂、风险较高）：副主任医师或高年资主治医师可独立完成；四级（高风险、复杂）：主任医师或经授权的副主任医师完成。特殊手术（如新技术、高风险）需经医院伦理委员会审批，报医务部门备案。5.简述危急值报告的完整流程及记录要求。参考答案：流程：①检查科室发现危急值→立即复核确认→电话通知临床科室（记录通知时间、接电话人员姓名）；②临床科室接获后→立即通知主管医师/值班医师→10分钟内到床旁评估患者→采取干预措施；③处理后→记录处理时间、措施及效果→反馈给检查科室。记录要求：检查单标注“危急值”，电话通知有书面记录（时间、通知人、接电话人），病程记录中详细描述接获时间、处理过程及转归。四、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊于某医院急诊科。首诊医师查体：BP80/50mmHg，心率120次/分，心电图提示ST段抬高。医师考虑“急性ST段抬高型心肌梗死”，但以“本科室无介入条件”为由，要求患者转至心内科。心内科医师以“患者未办理入院手续”为由拒绝接诊，导致患者延误治疗30分钟后出现心源性休克。问题：1.分析本例中违反了哪些医疗质量安全核心制度？2.应如何正确处理此类情况？参考答案：1.违反制度：①首诊负责制度：急诊科医师未履行首诊责任，以无介入条件为由推诿急危患者；心内科医师以未办手续为由拒绝接诊，违反首诊负责制中“先救治后分费”原则。②急危重症抢救制度：对急性心梗患者未立即启动抢救流程，延误关键救治时间。③值班和交接班制度：科室间未有效衔接，导致患者滞留。2.正确处理：①急诊科首诊医师应立即