2025年四川省峨边彝族自治县普通外科学(副高)考试题含答案

2025年四川省峨边彝族自治县普通外科学(副高)考试题含答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.患者男性，65岁，因“上腹痛1周，皮肤黄染3天”就诊。查体：体温37.8℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（-）。实验室检查：总胆红素120μmol/L（直接胆红素85μmol/L），ALT200U/L，CA19-986U/ml。腹部超声提示肝内外胆管扩张，胆总管下段见1.2cm强回声伴声影。最可能的诊断是：A.胰头癌B.胆总管结石C.壶腹周围癌D.病毒性肝炎答案：B解析：患者有胆管梗阻表现（黄疸、直接胆红素升高），超声显示胆总管下段强回声伴声影，符合结石特征；CA19-9轻度升高可见于胆道感染，无特异性；Murphy征阴性不支持急性胆囊炎，病毒性肝炎以间接胆红素升高为主，故首选B。2.关于乳腺癌新辅助化疗的适应症，以下错误的是：A.临床分期ⅢA（T3N1M0）B.肿瘤直径5cm，无淋巴结转移C.炎性乳腺癌D.早期乳腺癌（T1N0M0）要求保乳但肿瘤与乳房体积比大答案：B解析：新辅助化疗主要用于局部晚期（如T3N1、炎性乳癌）、需降期保乳或术前需获得药敏信息的患者。肿瘤直径5cm（T2）无淋巴结转移（N0）属于ⅡB期，并非必须新辅助化疗，可直接手术。3.患者因“突发剧烈腹痛3小时”入院，查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界消失。立位腹平片见膈下游离气体。最紧急的处理是：A.立即剖腹探查B.胃肠减压+抗感染C.急诊胃镜明确穿孔部位D.静脉补液纠正休克答案：A解析：空腔脏器穿孔（如胃十二指肠溃疡）导致急性腹膜炎，膈下游离气体为典型体征，需紧急手术修补或切除，避免感染性休克进展。4.门静脉高压症患者行脾切除+贲门周围血管离断术后，最易出现的并发症是：A.肝性脑病B.腹腔感染C.血小板减少D.食管胃底静脉曲张复发答案：D解析：贲门周围血管离断术仅离断食管胃底曲张静脉的反常血流，未阻断高压门静脉系统的持续血流，术后易因侧支循环再生导致静脉曲张复发。5.关于急性胰腺炎的分级，以下符合中度重症胰腺炎（MSAP）的是：A.无器官功能衰竭，无局部或全身并发症B.器官功能衰竭持续＜48小时，伴局部并发症（如胰周积液）C.器官功能衰竭持续＞48小时D.出现脓毒症休克答案：B解析：2012年亚特兰大分类中，MSAP定义为存在局部或全身并发症（如胰周积液、肾损伤），但器官功能衰竭持续＜48小时；SAP为器官功能衰竭持续＞48小时。6.老年患者（70岁）因“右半结肠癌”拟行右半结肠切除术，术前评估需特别关注的是：A.肿瘤分化程度B.合并冠心病（射血分数45%）C.血红蛋白110g/LD.血清白蛋白38g/L答案：B解析：老年患者手术风险主要与合并症相关，射血分数＜50%提示心功能不全，围手术期易发生心力衰竭，需心内科会诊调整治疗。7.甲状腺乳头状癌患者术后行131I治疗的适应症是：A.肿瘤直径1cm，无淋巴结转移B.肿瘤直径3cm，伴同侧淋巴结转移C.微小乳头状癌（＜1cm）D.所有甲状腺乳头状癌答案：B解析：131I治疗适用于高危患者（如肿瘤＞4cm、淋巴结转移、远处转移、侵犯被膜外），直径3cm伴淋巴结转移属于中高危，需清甲治疗。8.关于腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的指征，错误的是：A.胆囊三角解剖不清B.术中出血＞100mlC.怀疑胆管损伤D.发现胆囊癌答案：B解析：LC中转开腹指征包括解剖困难（如急性炎症、三角区粘连）、胆管损伤可能、恶性肿瘤、难以控制的出血（通常＞300ml或持续出血影响视野）。术中出血100ml可尝试镜下止血，非绝对中转指征。9.患者男性，40岁，因“反复上腹胀痛2年，加重伴呕吐1周”就诊。呕吐物为宿食，不含胆汁。胃镜提示幽门管溃疡，胃潴留。最可能的病理改变是：A.幽门痉挛B.幽门水肿C.瘢痕性幽门梗阻D.胃癌浸润答案：C解析：溃疡反复发作导致幽门管瘢痕狭窄，表现为持续性呕吐宿食（不含胆汁，因梗阻位于幽门），胃镜可见胃潴留，符合瘢痕性梗阻。10.关于结直肠癌术前肠道准备，以下正确的是：A.术前3天开始无渣饮食B.口服抗生素需覆盖需氧菌和厌氧菌C.术前清洁灌肠应至排出清水D.急诊手术（如肠梗阻）需常规肠道准备答案：B解析：肠道准备需减少肠道细菌，口服抗生素（如甲硝唑+庆大霉素）需覆盖需氧（大肠杆菌）和厌氧（脆弱拟杆菌）菌；无渣饮食通常术前1-2天开始；过度清洁灌肠可能导致水电解质紊乱，目前主张“适度准备”；急诊手术（如梗阻）无法充分准备，需术中灌洗或造瘘。11.患者女性，55岁，发现右乳肿块2个月，大小3cm×2.5cm，质硬，边界不清，活动度差。超声提示BI-RADS5类，腋窝淋巴结肿大。细针穿刺细胞学见异型细胞。首选治疗方案是：A.直接手术切除B.新辅助化疗后手术C.内分泌治疗D.靶向治疗（HER2+）答案：B解析：患者肿瘤＞2cm（T2）伴腋窝淋巴结转移（N1），临床分期ⅡB，新辅助化疗可降期，提高保乳率或手术成功率。12.关于肠梗阻的诊断，以下最有价值的检查是：A.腹部立位平片B.腹部CTC.血常规D.血淀粉酶答案：B解析：CT可明确梗阻部位（如绞窄性肠梗阻的“鸟嘴征”）、判断肠管血运（如肠壁增厚、强化减弱），优于平片的间接征象（气液平）。13.患者因“肝破裂”行手术修补，术后第3天出现高热（39.5℃），伴右上腹疼痛，超声提示肝周液性暗区。最可能的诊断是：A.膈下脓肿B.肝脓肿C.胆汁漏D.腹腔出血答案：A解析：肝破裂术后肝周积液伴高热，首先考虑膈下脓肿（邻近肝脏的感染）；肝脓肿多有肝内占位，胆汁漏常伴黄疸或腹腔引流液胆红素升高。14.关于腹股沟疝修补术的选择，以下错误的是：A.绞窄性疝需行疝囊高位结扎，不一期补片B.双侧腹股沟疝首选腹腔镜修补（TAPP）C.老年患者复发疝首选Bassini修补D.直疝首选Lichtenstein无张力修补答案：C解析：老年复发疝因组织薄弱，无张力修补（如Lichtenstein）或腹腔镜修补更推荐，Bassini为传统张力修补，复发率高，已少用。15.患者男性，60岁，乙肝肝硬化10年，因“右上腹隐痛2月，加重1天”入院。查体：腹膜刺激征（+），移动性浊音（+）。腹腔穿刺抽出血性液体，AFP800ng/ml。最可能的诊断是：A.肝癌破裂出血B.肝硬化腹水并自发性腹膜炎C.消化性溃疡穿孔D.脾破裂答案：A解析：乙肝肝硬化患者，AFP显著升高（＞400ng/ml）提示肝癌，突发腹痛伴腹膜刺激征、血性腹水，符合肝癌破裂出血。二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.关于急性重症胰腺炎（SAP）的治疗，正确的有：A.早期（＜48小时）积极液体复苏，目标MAP≥65mmHgB.发病72小时内常规使用广谱抗生素（如亚胺培南）C.肠内营养应在发病48-72小时内启动，经空肠置管D.合并腹腔间隔室综合征（ACS）时需开腹减压答案：ACD解析：SAP早期液体复苏目标为MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h；抗生素仅用于感染性胰腺坏死（发病＞7天）或胆源性胰腺炎，72小时内不常规使用；肠内营养可维护肠黏膜屏障，早期（48-72h）空肠喂养安全；ACS（腹内压＞20mmHg伴器官功能障碍）需手术减压。2.甲状腺次全切除术后出现声音嘶哑，可能的原因有：A.喉返神经暂时性损伤（钳夹）B.喉上神经外支损伤C.血肿压迫喉返神经D.气管塌陷答案：AC解析：喉返神经损伤（暂时性或永久性）是声音嘶哑的主因；血肿压迫可致神经缺血；喉上神经外支损伤表现为声调降低，气管塌陷表现为呼吸困难。3.胃癌根治术（D2淋巴结清扫）的范围包括：A.胃周第1站淋巴结（N1）B.胃左动脉旁淋巴结（N2）C.腹腔干周围淋巴结（N2）D.腹主动脉旁淋巴结（N3）答案：ABC解析：D2清扫指清扫N1（胃周）和N2（胃左、肝总、腹腔干、脾门）淋巴结，N3（如腹主动脉旁）属于远处转移，不常规清扫。4.关于下肢深静脉血栓（DVT）的处理，正确的有：A.急性期（＜14天）首选抗凝治疗（低分子肝素+华法林）B.股青肿需急诊取栓或溶栓C.D-二聚体正常可排除DVTD.近端DVT（腘静脉以上）需放置下腔静脉滤器答案：AB解析：D-二聚体阴性可排除DVT（敏感性高），但阳性无特异性；下腔静脉滤器仅用于抗凝禁忌或有肺栓塞（PE）史的近端DVT患者，非常规使用。5.乳腺癌保乳手术的禁忌症包括：A.多中心病灶（非同一象限）B.妊娠早期（前3个月）C.肿瘤直径3cm，乳房体积较大D.曾行患侧乳腺放疗答案：ABD解析：保乳禁忌症包括多中心病灶（无法单一切除）、妊娠早期（放疗影响胎儿）、既往患侧放疗、肿瘤＞5cm且无法降期、胸壁固定等；肿瘤3cm且乳房体积大可行保乳。6.关于肠梗阻的判断，提示绞窄性肠梗阻的有：A.腹痛持续加重，无缓解期B.呕吐出现早且频繁C.腹腔穿刺抽出血性液体D.X线见孤立、胀大的肠袢，位置固定答案：ACD解析：绞窄性肠梗阻因肠管缺血，腹痛持续剧烈，腹腔渗液为血性，X线可见“孤立肠袢”；呕吐频繁可见于高位肠梗阻，非绞窄特有。7.肝切除术后肝功能衰竭的高危因素包括：A.肝硬化（Child-PughB级）B.切除体积＞50%C.术前总胆红素40μmol/LD.合并糖尿病答案：ABC解析：肝硬化（尤其是ChildB/C）、大范围切除（＞50%）、术前高胆红素（＞34μmol/L）均增加肝衰风险；糖尿病主要影响切口愈合，非直接肝衰因素。8.关于腹腔镜胃癌根治术，正确的有：A.早期胃癌（T1）是绝对适应症B.进展期胃癌（T2-4a）可在经验丰富中心开展C.淋巴结清扫范围与开腹手术一致D.术后疼痛轻，恢复快，但远期疗效待验证答案：ABC解析：多项RCT（如CLASS-01）证实腹腔镜胃癌根治术（进展期）的远期疗效（5年生存率）与开腹相当，术后恢复更快。9.关于腹部损伤的处理，正确的有：A.开放性损伤伴肠管脱出，立即还纳腹腔B.闭合性损伤怀疑脾破裂，血压80/50mmHg，应边抗休克边手术C.肝破裂合并胆道损伤，需放置T管引流D.胰腺损伤伴主胰管断裂，需行远端胰腺切除+胰管吻合答案：BC解析：开放性损伤肠管脱出应覆盖无菌敷料，不可还纳（防污染）；脾破裂休克需紧急手术止血；肝破裂合并胆道损伤（如胆汁漏）需T管引流；主胰管断裂应行胰腺部分切除（如远端切除+胰空肠吻合），单纯吻合易狭窄。10.关于结直肠癌肝转移的处理，正确的有：A.同步转移（肝转移与原发灶同时发现）首选原发灶+转移灶同期切除B.不可切除的肝转移经化疗降期后可转化为可切除C.孤立性肝转移（≤3个）且位置适合，应积极手术D.所有肝转移均需联合靶向治疗（如西妥昔单抗）答案：BC解析：同步转移是否同期切除需评估患者状态，若原发灶梗阻/出血则优先处理，否则可分期；靶向治疗仅用于RAS野生型患者，非所有转移均适用。三、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）案例1患者男性，58岁，因“反复上腹痛3年，加重伴呕血1次”急诊入院。3年前诊断“胃溃疡”，规律服用PPI治疗，症状时轻时重。1小时前无诱因呕鲜血约300ml，伴头晕、乏力。查体：T36.5℃，P110次/分，BP90/60mmHg，贫血貌，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：Hb85g/L，WBC8.5×109/L，PLT200×109/L；粪隐血（+）。胃镜检查：胃窦小弯侧见一2.5cm×2.0cm溃疡，底部有活动性出血（喷射状），周围黏膜水肿。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据？（5分）答案：初步诊断：胃溃疡并上消化道大出血（失血性休克代偿期）。依据：①既往胃溃疡病史，规律治疗仍反复；②突发呕鲜血（＞250ml），伴头晕、血压下降（90/60mmHg）、心率增快（110次/分）；③Hb85g/L（中度贫血）；④胃镜见溃疡活动性出血（喷射状）。问题2：需与哪些疾病鉴别？（5分）答案：①食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，呕血量大，胃镜可见曲张静脉；②胃癌出血：溃疡形态不规则，边缘隆起，需病理鉴别；③急性胃黏膜病变：多有应激史（如创伤、药物），胃镜见多发糜烂；④胆道出血：伴右上腹痛、黄疸，呕血呈“周期性”，量较少。问题3：该患者的紧急处理措施？（5分）答案：①抗休克：快速补液（晶体+胶体），必要时输红细胞悬液（目标Hb＞70g/L）；②止血：胃镜下止血（注射肾上腺素、热凝或金属夹）；③药物：静脉使用PPI（如奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持）、生长抑素（减少内脏血流）；④监测：生命体征、尿量、中心静脉压（CVP）；⑤若胃镜止血失败，需急诊手术（胃大部切除或溃疡缝扎+迷走神经切断）。案例2患者女性，42岁，因“发现右乳肿块1月”就诊。查体：右乳外上象限可触及3cm×2.5cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；右腋窝可触及2枚肿大淋巴结（1.5cm×1.0cm），质硬，活动度可。超声：右乳低回声结节（BI-RADS5类），腋窝淋巴结结构异常（皮质增厚）。钼靶：右乳见毛刺状肿块，伴沙粒样钙化。穿刺活检：浸润性导管癌（ER+，PR+，HER2-，Ki-6730%）。问题1：该患者的临床分期（AJCC第9版）？（5分）答案：T2N1M0（ⅡB期）。依据：肿瘤最大径3cm（T2：2cm＜T≤5cm），腋窝淋巴结转移（N1：1-3枚），无远处转移（M0）。问题2：推荐的治疗方案（包括手术、辅助治疗）？（5分）答案：①手术：首选乳腺癌改良根治术（切除乳腺+腋窝淋巴结清扫）；若患者要求保乳且乳房体积足够，可行保乳手术+腋窝前哨淋巴结活检（若前哨阳性则清扫）；②辅助治疗：术后放疗（保乳需全乳放疗，改良根治术若淋巴结转移≥4枚需胸壁放疗）；内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂，ER/PR阳性）；化疗（Ki-6730%提示增殖活跃，需辅助化疗，方案如EC-T）。问题3：若术后病理提示腋窝淋巴结5/15转移，后续治疗需调整哪些？（5分）答案：①放疗：需行胸壁+锁骨上淋巴结区放疗；②化疗：若术前未行新辅助，术后需强化化疗（如增加疗程或更换方案）；③内分泌治疗：延长至10年（如他莫昔芬）；④密切随访：每3-6个月复查超声、胸片，每年1次骨扫描或乳腺MRI。案例3患者男性，68岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便2天”入院。既往有“阑尾切除史”（20年前）。查体：T37.8℃，P100次/分，BP120/80mmHg，腹膨隆，可见肠型，全腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音亢进（10次/分），可闻及气过水声。腹部立位平片：多个气液平，肠管扩张，以左上腹为主。问题1：最可能的诊断及诊断依据？（5分）答案：粘连性肠梗阻（机械性）。依据：①既往腹部手术史（阑尾切除）；②典型症状（痛、吐、胀、闭）；③体征：肠型、肠鸣音亢进；④立位平片见气液平、肠管扩张。问题2：需进一步做哪些检查明确梗阻性质及原因？（5分）答案：①腹部CT：明确梗阻部位（如粘连索带压迫）、判断是否绞窄（肠壁增厚、强化减弱、肠系膜血管扭转）；②血常规+CRP：评估感染（绞窄时WBC、中性粒细胞升高）；③血生化：监测电解质（低钾常见）、肾功能；④必要时诊断性腹腔穿刺（血性液体提示绞窄）。问题3：若CT提示“空肠上段粘连性梗阻，肠壁未见增厚，无系膜血管扭转”，治疗方案如何选择？（5分）答案：①非手术治疗：禁食水、胃肠减压（鼻胃管）；纠正水电解质紊乱（补钾、补充等渗盐水）；抗感染（二代头孢+甲硝唑）；生长抑素减少消化液分泌；②密切观察：每4-6小时评估症状（腹痛是否缓解、是否排气排便）、体征（腹膜刺激征是否出现）、复查CT；③若48小时无缓解或出现绞窄征象（如腹痛加剧、腹膜刺激征、血性腹水），立即手术（粘连松解术，切除坏死肠管）。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述