临床医师考试试题及答案

临床医师考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.患者男性，58岁，有30年吸烟史，近2个月出现刺激性干咳，偶有痰中带血，无发热。胸部CT示右肺上叶直径3.2cm不规则肿块，边缘毛刺，纵隔淋巴结肿大。最可能的诊断是：A.肺结核球B.肺错构瘤C.肺鳞状细胞癌D.肺脓肿答案：C解析：长期吸烟史、刺激性干咳、痰中带血为肺癌典型表现，CT提示肿块边缘毛刺、纵隔淋巴结肿大符合周围型肺癌（鳞癌多见）特征。肺结核球多有结核中毒症状，边缘较光滑；错构瘤多为圆形、钙化；肺脓肿有高热、脓痰。2.新生儿出生后1分钟，心率90次/分，呼吸浅慢不规则，四肢稍屈曲，躯干红、四肢紫，弹足底无反应。Apgar评分应为：A.3分B.4分C.5分D.6分答案：B解析：Apgar评分标准：心率＜100次/分（1分），呼吸浅慢（1分），肌张力四肢稍屈曲（1分），皮肤颜色躯干红、四肢紫（1分），反射无反应（0分），总分4分。3.患者女性，45岁，反复上腹痛3年，多在餐后1小时发作，持续1-2小时缓解。胃镜提示胃窦小弯侧溃疡，直径1.2cm，周边黏膜充血水肿。Hp检测阳性。首选治疗方案是：A.奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂（14天）B.法莫替丁+硫糖铝（4-6周）C.雷贝拉唑+铝碳酸镁（8周）D.米索前列醇+甲硝唑（2周）答案：A解析：该患者为胃溃疡且Hp阳性，需根除Hp治疗（三联或四联方案），目前推荐含铋剂的四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天。其余选项未覆盖根除Hp的核心治疗。4.患者男性，65岁，突发剧烈胸痛2小时，伴大汗、恶心。血压85/50mmHg，心率110次/分，律齐。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首要的治疗措施是：A.静脉注射呋塞米B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.口服美托洛尔D.静脉滴注硝酸甘油答案：B解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病2小时（黄金时间窗），应尽快实现心肌再灌注，首选急诊PCI。低血压状态下硝酸甘油可能加重低血压，呋塞米用于心衰，美托洛尔需评估禁忌证（如低血压）后使用。5.儿童患者，8岁，发热3天，体温39.5℃，伴咽痛、吞咽困难。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色脓性分泌物，颈部淋巴结肿大。血常规：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞85%。最可能的病原体是：A.柯萨奇病毒B.A组β溶血性链球菌C.EB病毒D.肺炎支原体答案：B解析：儿童高热、咽痛、扁桃体化脓性渗出、白细胞及中性粒细胞升高，符合急性链球菌性扁桃体炎表现，常见病原体为A组β溶血性链球菌。柯萨奇病毒引起疱疹性咽峡炎（咽部疱疹），EB病毒导致传染性单核细胞增多症（肝脾肿大、异型淋巴细胞），支原体以咳嗽为主。6.患者女性，32岁，妊娠34周，出现头痛、视物模糊2天，血压165/110mmHg，尿蛋白（+++），双下肢水肿（++）。最可能的诊断是：A.妊娠期高血压B.子痫前期C.慢性高血压合并妊娠D.妊娠合并慢性肾炎答案：B解析：妊娠20周后出现高血压（≥140/90mmHg）、蛋白尿（≥0.3g/24h），伴头痛、视物模糊（子痫前期症状），符合子痫前期诊断。妊娠期高血压无蛋白尿，慢性高血压合并妊娠多在妊娠前已确诊，慢性肾炎有既往肾病史。7.患者男性，40岁，因“突发意识丧失、四肢抽搐3分钟”急诊入院。发作时伴口吐白沫、尿失禁，醒后对发作无记忆。脑电图示棘波、尖波发放。最可能的诊断是：A.短暂性脑缺血发作（TIA）B.低血糖昏迷C.癫痫全面强直-阵挛发作D.癔症性发作答案：C解析：突发意识丧失、全身抽搐、口吐白沫、尿失禁及发作后遗忘，结合脑电图痫性放电，符合癫痫全面强直-阵挛发作。TIA多为局灶性神经功能缺损，低血糖昏迷无抽搐，癔症发作无真正意识丧失及尿失禁。8.患者女性，55岁，多饮、多尿、体重下降3个月，空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，HbA1c9.5%。首选的降糖药物是：A.格列齐特B.二甲双胍C.阿卡波糖D.胰岛素答案：B解析：新诊断2型糖尿病无明显并发症时，首选二甲双胍（除非禁忌）。该患者HbA1c9.5%（提示近3月血糖控制差），但无酮症、高渗等急性并发症，仍可起始二甲双胍，必要时联合其他药物或胰岛素。9.患者男性，70岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，近日受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓痰，伴气促。动脉血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。最可能的酸碱失衡类型是：A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒答案：C解析：COPD急性加重期，通气不足导致PaCO₂升高（＞45mmHg），pH降低（＜7.35），HCO₃⁻代偿性升高（慢性呼酸时HCO₃⁻代偿范围：ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58，本例ΔPaCO₂=68-40=28，ΔHCO₃⁻=0.35×28=9.8，预计HCO₃⁻=24+9.8=33.8±5.58，实际32mmol/L在代偿范围内），故为单纯呼吸性酸中毒。10.患者女性，28岁，产后1周，左乳胀痛、发热3天，体温38.9℃。查体：左乳外上象限红肿、压痛（+），可触及3cm×4cm质韧包块，无波动感。血常规：WBC15×10⁹/L，中性粒细胞88%。最恰当的处理是：A.立即切开引流B.静脉滴注青霉素C.局部热敷+吸奶器排空乳汁D.口服布洛芬退热答案：C解析：哺乳期急性乳腺炎早期（未形成脓肿），治疗关键是排空乳汁+抗生素。患者包块无波动感（未化脓），应优先通过吸奶器或手法排乳，同时使用抗生素（如青霉素）。切开引流适用于脓肿形成后。11.患者男性，60岁，因“进行性排尿困难5年，加重1天”就诊。5年来排尿费力、尿线变细、夜尿3-4次，1天前无法排尿，下腹胀痛。查体：膀胱区膨隆，叩诊浊音。首选的处理措施是：A.口服非那雄胺B.静脉注射呋塞米C.导尿术D.前列腺切除术答案：C解析：患者为前列腺增生导致急性尿潴留，首要处理是引流尿液（导尿术），缓解膀胱压力。非那雄胺为长期治疗药物，呋塞米加重尿潴留，手术需待感染控制、全身状况稳定后进行。12.患儿男性，2岁，发热、流涕2天，第3天耳后、发际出现红色斑丘疹，逐渐波及面部、躯干、四肢。查体：口腔颊黏膜可见白色小点，周围有红晕。最可能的诊断是：A.麻疹B.风疹C.幼儿急疹D.猩红热答案：A解析：麻疹典型表现为发热3-4天出疹，出疹顺序耳后→发际→面部→躯干→四肢，伴口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）。风疹出疹早（发热1-2天），无Koplik斑；幼儿急疹热退疹出；猩红热为弥漫性充血性皮疹，口周苍白圈。13.患者女性，35岁，反复关节肿痛8年，累及双手近端指间关节、掌指关节，伴晨僵1小时。查体：关节肿胀、压痛（+），双手“天鹅颈”畸形。实验室检查：RF（+），抗CCP抗体（+）。最可能的诊断是：A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.骨关节炎D.痛风答案：B解析：类风湿关节炎典型表现为对称性小关节（近端指间、掌指）肿痛、晨僵＞30分钟，晚期出现天鹅颈畸形，RF及抗CCP抗体阳性。SLE多有面部红斑、多系统受累；骨关节炎多见于远端指间关节；痛风以第一跖趾关节急性发作多见。14.患者男性，50岁，乙肝肝硬化病史10年，3天前出现嗜睡、反应迟钝。查体：扑翼样震颤（+），腱反射亢进。血氨120μmol/L（正常＜70μmol/L）。最可能的诊断是：A.肝性脑病B.脑出血C.糖尿病酮症酸中毒D.尿毒症答案：A解析：肝硬化患者出现神经精神症状（嗜睡、反应迟钝）、扑翼样震颤、血氨升高，符合肝性脑病诊断。脑出血有局灶性神经体征，DKA有糖尿病史、酮味，尿毒症有血肌酐升高。15.患者女性，25岁，停经50天，阴道少量流血2天，伴下腹痛。尿hCG（+），超声提示宫腔内未见孕囊，右侧附件区见2.5cm×2.0cm混合回声包块，盆腔积液深2.0cm。最可能的诊断是：A.先兆流产B.难免流产C.异位妊娠D.葡萄胎答案：C解析：停经、阴道流血、腹痛（异位妊娠三联征），超声宫腔无孕囊、附件区包块、盆腔积液（可能为出血），尿hCG阳性，符合异位妊娠诊断。先兆流产超声可见宫腔内孕囊，难免流产有组织物排出，葡萄胎超声呈“落雪征”。16.患者男性，30岁，因“高处坠落致左胸疼痛、呼吸困难1小时”入院。查体：左胸壁塌陷，反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。胸部X线示左第4-6肋骨多段骨折，左肺压缩30%。首要的处理是：A.胸腔闭式引流B.肋骨牵引固定C.镇痛D.机械通气答案：B解析：多根多处肋骨骨折导致连枷胸，出现反常呼吸，需固定胸壁（如牵引固定或手术内固定）以纠正反常呼吸，改善通气。胸腔闭式引流用于气胸或血胸（本例肺压缩30%可观察），镇痛为辅助治疗，机械通气用于严重呼吸衰竭。17.患者女性，40岁，颈部肿大2年，无疼痛，无心悸、手抖。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，表面光滑，无压痛。甲状腺功能：FT3、FT4正常，TSH正常，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高。最可能的诊断是：A.格雷夫斯病B.亚急性甲状腺炎C.桥本甲状腺炎D.单纯性甲状腺肿答案：C解析：桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）多见于中年女性，甲状腺肿大质韧，抗体（TgAb、TPOAb）显著升高，早期甲状腺功能正常（euthyroid阶段）。格雷夫斯病有甲亢表现、TSH降低；亚甲炎有疼痛、发热；单纯性甲状腺肿抗体阴性。18.患者男性，75岁，突发右侧肢体无力、言语不清2小时。既往有房颤病史。查体：BP140/85mmHg，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级，病理征（+）。头CT未见高密度影。最适宜的治疗是：A.静脉溶栓（rt-PA）B.抗血小板（阿司匹林）C.抗凝（低分子肝素）D.降颅压（甘露醇）答案：A解析：患者为急性缺血性卒中（房颤为心源性栓塞高危因素），发病2小时（在静脉溶栓时间窗4.5小时内），头CT排除出血，符合rt-PA溶栓指征。抗血小板用于未溶栓患者，抗凝需评估出血风险且非急性期首选，甘露醇用于脑水肿（本例无明显占位效应）。19.患者女性，60岁，反复咳嗽、咳脓痰30年，间断咯血。查体：桶状胸，双肺可闻及固定性湿啰音。胸部高分辨CT示双下肺支气管囊状扩张。最可能的并发症是：A.肺性脑病B.肺癌C.大咯血D.肺血栓栓塞答案：C解析：支气管扩张典型表现为反复咳嗽、咳脓痰、咯血（“湿性支扩”），CT示囊状扩张。最常见并发症为大咯血（可危及生命）。肺性脑病多见于COPD，肺癌多见于吸烟患者，肺栓塞有胸痛、D-二聚体升高。20.新生儿出生后24小时内出现黄疸，血清总胆红素280μmol/L（未结合胆红素为主），母亲血型O型，婴儿血型B型。最可能的诊断是：A.生理性黄疸B.新生儿溶血病（ABO血型不合）C.新生儿败血症D.先天性胆道闭锁答案：B解析：ABO血型不合溶血病多见于母亲O型、胎儿A/B型，黄疸出现早（24小时内），以未结合胆红素升高为主。生理性黄疸多在生后2-3天出现，败血症有感染征象，胆道闭锁以结合胆红素升高为主。二、多项选择题（每题2分，共10题，每题至少2个正确选项）1.急性胰腺炎的手术指征包括：A.胰腺假性囊肿直径＜5cmB.胆源性胰腺炎合并胆道梗阻C.急性坏死性胰腺炎合并感染D.经保守治疗无效的重症胰腺炎答案：BCD解析：手术指征：胆源性胰腺炎伴胆道梗阻（需急诊手术或ERCP）、胰腺坏死合并感染、经非手术治疗无效的重症胰腺炎。胰腺假性囊肿直径＜6cm且无症状者可观察。2.甲状腺功能亢进症的临床表现包括：A.怕热、多汗B.心动过缓C.手震颤D.体重增加答案：AC解析：甲亢为高代谢综合征，表现为怕热、多汗、心悸（心动过速）、手震颤、体重下降。心动过缓、体重增加为甲减表现。3.重型胎盘早剥的临床表现有：A.阴道出血量与贫血程度不符B.子宫呈板状硬C.剧烈腹痛D.胎位、胎心清晰答案：ABC解析：重型胎盘早剥（剥离面＞1/3）表现为剧烈腹痛、子宫板状硬、阴道流血量与贫血程度不符（隐性出血为主），胎位、胎心多不清（胎儿窘迫或死亡）。4.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗措施包括：A.小剂量胰岛素持续静脉滴注B.快速大量补充生理盐水C.早期补碱（pH＜7.1）D.纠正低钾血症答案：ABD解析：DKA治疗：补液（先快后慢，生理盐水为主）、小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）、纠正电解质紊乱（见尿补钾）、补碱仅在pH＜7.1时慎用。5.急性肾小球肾炎的临床表现有：A.血尿（肉眼或镜下）B.高血压C.大量蛋白尿（＞3.5g/d）D.水肿答案：ABD解析：急性肾炎表现为“血尿、蛋白尿、水肿、高血压”，蛋白尿多为轻中度（＜3.5g/d），大量蛋白尿为肾病综合征特征。6.脑出血的常见病因包括：A.高血压B.脑动静脉畸形C.淀粉样脑血管病D.血小板减少症答案：ABCD解析：脑出血最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括血管畸形、淀粉样变（老年人）、血液系统疾病（如血小板减少）、抗凝治疗等。7.小儿维生素D缺乏性佝偻病的骨骼改变有：A.方颅B.鸡胸C.“O”型腿D.前囟闭合延迟答案：ABCD解析：佝偻病活动期骨骼改变：头部（方颅、前囟大）、胸部（鸡胸、肋串珠）、四肢（O型/Х型腿）、脊柱侧弯等。8.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的典型表现（Reynolds五联征）包括：A.腹痛B.寒战高热C.黄疸D.休克E.神经精神症状答案：ABCDE解析：Reynolds五联征=Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克+神经精神症状（如嗜睡、谵妄）。9.系统性红斑狼疮（SLE）的特异性抗体包括：A.抗核抗体（ANA）B.抗双链DNA抗体（ds-DNA）C.抗Sm抗体D.抗SSA抗体答案：BC解析：抗ds-DNA和抗Sm抗体为SLE特异性抗体（尤其抗Sm）。ANA为筛选指标（不特异），抗SSA多见于干燥综合征。10.破伤风的治疗原则包括：A.彻底清创B.中和游离毒素（破伤风抗毒素）C.控制和解除痉挛D.防治并发症答案：ABCD解析：破伤风治疗：清创（消除厌氧环境）、中和毒素（TAT或TIG）、控制痉挛（地西泮等）、防治并发症（如窒息、感染）。三、案例分析题（共3题，每题20分）案例1患者男性，62岁，“突发胸痛4小时”急诊入院。4小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、恶心、呕吐1次（胃内容物），无呼吸困难。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟30年（20支/日）。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。心电图：V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波倒置。肌钙蛋白I2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）55U/L（正常＜25U/L）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（6分）3.简述治疗原则。（6分）答案11.初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（2分）。诊断依据：①中老年男性，急性起病；②胸骨后压榨性疼痛，持续4小时，伴放射痛、大汗、恶心；③高血压、吸烟史（危险因素）；④心电图V2-V5导联ST段弓背向上抬高；⑤心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）升高（6分）。2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：疼痛时间短（＜30分钟），心肌酶正常；②主动脉夹层：突发撕裂样剧痛，双上肢血压差异大，CT可见主动脉双腔；③急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ；④胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关，无心肌酶升高（6分）。3.治疗原则：①一般治疗：卧床、吸氧、心电监护、镇静止痛（吗啡）；②再灌注治疗：急诊PCI（首选）或静脉溶栓（如无PCI条件）；③抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛（负荷剂量后维持）；④抗凝：低分子肝素；⑤调脂：强化他汀（如阿托伐他汀40mg/d）；⑥控制危险因素：降压（ACEI/ARB）、戒烟（6分）。案例2患儿女性，3岁，“发热、腹泻3天”就诊。3天前受凉后发热（T38.5-39.5℃），伴呕吐2次（胃内容物），随后出现腹泻（10-12次/日），为黄色稀水样便，无黏液脓血，无里急后重。查体：T38.8℃，P120次/分，R30次/分，BP85/50mmHg。精神萎靡，皮肤弹性差，前囟、眼窝凹陷，口唇干燥，四肢稍凉。实验室检查：血常规WBC8.5×10⁹/L，N45%，L55%；大便常规：脂肪球（+），余（-）；血钠130mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气分析pH7.28，HCO₃⁻15mmol/L。问题：1.该患儿的脱水程度及性质是什么？（4分）2.酸碱失衡类型及判断依据？（6分）3.简述补液治疗方案。（10分）答案21.脱水程度：中度脱水（精神萎靡、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、四肢稍凉）（2分）；脱水性质：低渗性脱水（血钠130mmol/L＜130mmol/L）（2分）。2.酸碱失衡：代谢性酸中毒（2分）。依据：血气分析pH7.28＜7.35（酸中毒），HCO₃⁻15mmol/L＜22mmol/L（代谢性因素），无PaCO₂升高（呼吸代偿未完全）（4分）。3.补液方案：①总量：中度脱水按120-150ml/kg计算（3岁体重约14kg，总量1680-2100ml）；②补液种类：低渗性脱水用2/3张含钠液（如4:3:2液）；③补液阶段：前8-12小时补总量的1/2（840-1050ml），速度8-10ml/kg·h；剩余1/2在12-16小时补完（5-7ml/kg·h）；④纠正酸中毒：通过补液