2026年四级医学考试临床病例分析患者处理题

2026年四级医学考试临床病例分析患者处理题一、案例分析题（每题30分，共2题）第1题（30分）：社区获得性肺炎合并呼吸衰竭患者处理病例摘要：患者，男性，68岁，退休教师，因“发热、咳嗽、咳痰3天，加重伴气短1天”入院。患者3天前出现低热（体温37.8℃）、干咳，自行服用“头孢克肟胶囊”无效，1天前出现明显气短，夜间不能平卧，在家属陪同下急诊入院。既往史：高血压病史10年，规律服用“氨氯地平片”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片”控制血糖；吸烟史30年，每天约20支，已戒烟1年。否认近期外出旅行、禽类接触史。查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，急性重病容，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC15.8×10⁹/L，N%85%；血气分析（未吸氧状态下）pH7.32，PaO₂48mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻24mmol/L；胸部CT示双肺下叶浸润影，部分呈磨玻璃样改变，肺纹理增粗。问题：1.结合患者病史及检查结果，初步诊断及诊断依据是什么？2.首要治疗措施包括哪些？为什么选择这些措施？3.若患者经治疗3天后，病情无好转，血气分析PaO₂45mmHg，PaCO₂70mmHg，应考虑哪些并发症及进一步处理方案？4.患者出院后，如何制定长期管理方案以预防复发？答案与解析：1.初步诊断及诊断依据：-社区获得性肺炎（CAP）合并呼吸衰竭诊断依据：（1）老年男性，急性起病，发热、咳嗽、咳痰3天，气短1天，符合CAP典型症状；（2）查体双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示肺部感染及可能存在气道阻塞；（3）血常规示中性粒细胞比例升高，支持细菌感染可能；（4）胸部CT显示双肺下叶浸润影及磨玻璃样改变，为肺炎典型影像学表现。2.首要治疗措施及理由：-氧疗：立即给予低流量吸氧（氧流量1-2L/min），以纠正低氧血症；-抗生素治疗：根据患者高危因素（年龄>65岁、糖尿病、吸烟史），选用第三代头孢菌素（如头孢曲松钠）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星），因可能合并流感嗜血杆菌或肺炎链球菌感染；-呼吸支持：若血气分析提示II型呼吸衰竭（PaCO₂>50mmHg），可考虑无创正压通气（NIV）以改善通气；-对症支持：雾化吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）以缓解气短，必要时使用糖皮质激素（如泼尼松）减轻气道炎症。理由：CAP治疗需快速控制感染、纠正呼吸衰竭，并针对高危因素调整用药方案。3.并发症及进一步处理：-并发症可能：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺脓肿、感染性休克。-进一步处理：（1）若进展为ARDS，需加强无创或有创机械通气；（2）若CT发现空洞或脓肿影，需调整抗生素（如联合使用甲硝唑或阿莫西林克拉维酸钾）；（3）若血压下降至90/60mmHg以下，需补液、使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），并寻找感染灶。4.长期管理方案：-疫苗接种：接种肺炎链球菌疫苗（23价）及流感疫苗；-戒烟：强化戒烟干预；-血糖控制：定期监测血糖，调整口服降糖药或胰岛素；-抗生素预防：对反复感染者，可考虑长期低剂量抗生素（如莫西沙星）预防；-定期复查：每3-6个月随访肺功能及胸部CT。第2题（30分）：2型糖尿病合并酮症酸中毒（DKA）急诊处理病例摘要：患者，女性，42岁，教师，因“恶心、呕吐、腹痛2天，伴意识模糊2小时”入院。患者2天前因“感冒”自行口服“阿莫西林胶囊”，出现食欲不振、恶心，随后呕吐咖啡样物，腹痛呈持续性，近2小时出现嗜睡。既往史：2型糖尿病病史8年，口服“格列美脲片”未规律服药，血糖监测不规律；高血压病史3年，口服“氢氯噻嗪片”。查体：T37.5℃，P120次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，神志模糊（Glasgow评分8分），呼吸深快，有酮味，腹部弥漫性压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛阳性。辅助检查：血糖32.5mmol/L，血酮体1.5mmol/L，血气分析pH6.9，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻10mmol/L；尿常规酮体（++），尿糖（+++），肾功能示肌酐156μmol/L。问题：1.结合患者表现，诊断及诊断依据是什么？2.首要治疗措施包括哪些？为什么需要立即补液？3.若患者补液后仍存在严重酸中毒（pH6.8），应采取哪些措施？4.患者恢复后，如何调整降糖治疗方案以预防复发？答案与解析：1.诊断及诊断依据：-酮症酸中毒（DKA）诊断依据：（1）典型症状：恶心、呕吐、腹痛、意识模糊，符合DKA表现；（2）实验室检查：血糖>16.7mmol/L，血酮体升高，尿酮体阳性，pH<7.3，提示酸中毒；（3）既往糖尿病史，未规律血糖控制，为DKA高危因素。2.首要治疗措施及补液必要性：-立即补液：（1）目标：纠正脱水和血容量不足，降低血糖，改善肾功能；（2）补液方案：初始快速静脉滴注0.9%氯化钠溶液（1000-2000ml），随后根据血钠水平调整（血钠<130mmol/L时用0.45%氯化钠，>140mmol/L时用0.9%氯化钠）；-胰岛素治疗：小剂量胰岛素持续静脉输注（0.1U/kg/h），联合葡萄糖输注（每3-4小时监测血糖，血糖>11.1mmol/L时补充5%葡萄糖）；-纠正电解质紊乱：补液后监测血钾，若低于3.3mmol/L需补充氯化钾。补液必要性：DKA时大量体液丢失（通过尿糖、出汗、呼吸），需快速补充以恢复血容量、改善肾功能和胰岛素敏感性。3.酸中毒加重时的处理：-加强胰岛素治疗：增加胰岛素输注速度（如0.15U/kg/h）；-碳酸氢钠：仅在pH<6.9或出现严重并发症（如乳酸性酸中毒）时考虑，常规不建议使用，因可能加重组织缺氧；-其他措施：若存在肾功能衰竭（肌酐>200μmol/L），需血液净化治疗；监测血糖、血酮、电解质及血气分析，动态调整治疗。4.长期降糖方案调整：-强化血糖监测：每日多次监测血糖，记录饮食、运动及药物情况；-联合治疗：考虑胰岛素治疗（如基础胰岛素+餐时胰