卫生院医保门诊管理制度

PAGE卫生院医保门诊管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保门诊管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的合理使用，根据国家及地方有关医疗保险法律法规和政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于卫生院医保门诊的所有科室、医护人员及相关工作人员。3.基本原则严格执行国家医保政策，确保医保基金安全、合理、有效使用。坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。加强医保管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的医疗权益。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室主任为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理卫生院的医保工作，制定医保管理政策和制度，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保科，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：贯彻执行国家及地方有关医疗保险法律法规和政策规定，制定并落实本卫生院医保管理制度和工作流程。负责医保政策的宣传和培训，提高医护人员及相关工作人员的医保政策知晓率和业务水平。审核医保门诊医疗服务项目、药品、诊疗收费等，确保医保费用结算的准确性和合规性。负责医保门诊医疗费用的审核、结算和报销工作，定期与医保经办机构核对账目，及时处理医保费用结算中的问题。对医保门诊医疗服务质量进行监督检查，及时发现和纠正违规行为，确保医保基金安全使用。收集、整理、分析医保门诊医疗数据，为医保管理决策提供依据。3.科室医保管理员各科室设立医保管理员，负责本科室医保工作的具体管理。其主要职责包括：协助医保管理办公室开展医保政策宣传和培训工作，提高本科室医护人员的医保政策知晓率和业务水平。负责本科室医保门诊医疗服务项目、药品、诊疗收费等的初审工作，确保本科室医保费用结算的准确性和合规性。对本科室医保门诊医疗服务质量进行自查自纠，及时发现和纠正违规行为，确保本科室医保基金安全使用。协助医保管理办公室做好医保门诊医疗费用的审核、结算和报销工作，及时反馈本科室医保工作中存在的问题。三、医保门诊服务管理1.挂号与就诊参保人员就诊时，应持本人有效身份证件和医保卡挂号，挂号人员应认真核对参保人员身份信息，并按照医保规定准确录入挂号信息。医生应认真询问参保人员病情，进行必要的检查和诊断，严格按照医保规定的诊疗项目、药品目录和收费标准为参保人员提供医疗服务。严禁挂名住院、分解住院、挂床住院等违规行为。2.诊疗服务医生应根据参保人员的病情，合理确定诊疗方案，严格控制医疗费用。不得过度检查、过度治疗、滥用药物，确保医疗服务的合理性和必要性。严格执行医疗服务项目编码和收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费。开展医保门诊特殊病种诊疗服务的，应按照医保规定的诊疗规范和标准进行操作，并做好相关记录。3.药品管理严格执行医保药品目录，不得使用目录外药品。确因病情需要使用目录外药品的，应按照医保规定履行审批手续，并告知参保人员自费情况。药品采购应严格按照药品集中采购规定进行，确保药品质量和供应。加强药品库存管理，定期盘点，确保账实相符。4.医疗文书书写医护人员应认真书写医疗文书，确保医疗文书的真实性、准确性和完整性。医疗文书应包括门诊病历、诊断证明、检查检验报告、医嘱单等。医疗文书应按照医保规定的格式和内容要求填写，不得随意涂改、伪造或隐匿医疗文书。四、医保门诊费用结算管理1.费用审核医保管理办公室应定期对医保门诊医疗费用进行审核，审核内容包括医疗服务项目、药品、诊疗收费等是否符合医保规定。对审核中发现的问题，应及时与相关科室和人员沟通核实，并要求其限期整改。2.费用结算医保门诊医疗费用结算应按照医保经办机构的规定和要求进行，及时准确地向医保经办机构申报结算费用。结算费用时，应提供真实、完整的结算资料，包括门诊病历、诊断证明、检查检验报告、医嘱单、收费票据等。医保管理办公室应定期与医保经办机构核对账目，及时处理费用结算中的问题。3.报销管理参保人员在卫生院医保门诊发生的符合医保规定的医疗费用，应按照医保报销政策进行报销。医保管理办公室应认真审核参保人员的报销资料，确保报销金额准确无误。报销费用应及时支付给参保人员，不得拖欠或截留。五、医保门诊信息管理1.信息系统建设卫生院应建立完善的医保门诊信息系统，实现医保信息的实时传输和共享。医保门诊信息系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保医保费用结算的准确性和及时性。2.信息维护与管理医保管理办公室应定期对医保门诊信息系统中的参保人员信息、医疗服务信息、费用结算信息等进行维护和管理，确保信息的准确性和完整性。严格遵守医保信息安全管理规定，防止医保信息泄露和滥用。3.数据分析与利用医保管理办公室应定期对医保门诊医疗数据进行收集、整理、分析，为医保管理决策提供依据。通过数据分析，及时发现医保门诊医疗服务中存在的问题，采取有效措施加以改进，提高医保管理水平。六、医保门诊监督检查与考核1.监督检查医保管理领导小组应定期对卫生院医保门诊管理工作进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。医保管理办公室应加强对医保门诊医疗服务质量和费用结算的日常监督检查，对发现的违规行为及时进行处理。接受医保经办机构和社会各界的监督检查，对提出的意见和建议及时整改落实。2.考核制度建立医保门诊管理考核制度，对各科室及相关工作人员的医保管理工作进行考核评价。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、信息管理等方面。考核结果与科室及个人的绩效挂钩，对医保管理工作成绩突出者给予奖励，对违规行为严重的科室及个人进行处罚。七、医保门诊投诉处理1.投诉渠道设立医保门诊投诉电话和投诉邮箱，向社会公布投诉渠道，方便参保人员投诉举报。在卫生院显著位置设置投诉意见箱，接受参保人员的书面投诉。2.投诉处理流程接到参保人员投诉后，医保管理办公室应及时进行登记，并安排专人进行调查处理。调查处理过程中，应认真听取参保人员的意见和诉求，核实相关情况，依法依规进行处理。处理结果应及时