卫生室医保管理制度

PAGE卫生室医保管理制度一、总则1.目的为加强本卫生室医保管理工作，规范医疗服务行为，确保参保人员享受基本医疗服务，根据国家及地方有关医疗保险法律法规和政策规定，结合本卫生室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生室全体工作人员及在本卫生室就医的参保人员。3.基本原则严格执行国家及地方医疗保险政策法规，依法依规开展医保服务。坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗服务质量，保障参保人员权益。加强医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用，提高医保基金使用效率。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理本卫生室的医保工作，制定医保管理规章制度，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理部门指定专人负责医保管理工作，具体负责医保政策的宣传、培训，医保系统的操作与维护，医保费用的审核、结算，医保信息的统计与分析等工作。3.各科室职责临床科室负责按照医保政策和诊疗规范为参保人员提供合理、有效的医疗服务，严格执行医保目录，控制医疗费用。药房负责按照医保目录配备药品，严格执行药品采购、储存、发放等管理制度，确保药品质量和供应。收费室负责准确收取参保人员的医疗费用，按照医保规定进行结算，及时上传医保结算信息。三、医保服务管理1.医保服务协议本卫生室严格按照规定与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确双方权利和义务，认真履行协议条款，接受医保经办机构的监督管理。2.参保人员就医管理参保人员就医时，应主动出示有效身份证件和医保卡，卫生室工作人员应认真核对，确保人证卡相符。为参保人员建立门诊病历和住院病历，详细记录病情、诊断、治疗过程等信息，病历书写应规范、准确、完整。严格执行首诊负责制，对参保人员的病情进行认真诊断，合理安排检查、治疗，不得推诿患者。3.医疗服务规范严格执行国家及地方医疗服务规范和诊疗指南，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得分解住院、挂床住院，不得过度医疗。严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。确需继续治疗的，应按照规定办理相关手续。加强医疗质量管理，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗安全。四、医保目录管理1.药品目录管理严格执行医保药品目录，不得使用目录外药品。确因病情需要使用目录外药品的，应按照规定履行审批手续，并告知参保人员费用自理。建立药品采购管理制度，优先采购医保目录内药品，确保药品供应。加强药品库存管理，定期盘点，确保药品账物相符。对医保目录内药品进行分类管理，按照规定的剂型、规格、剂量等合理使用，不得超量、超疗程用药。2.诊疗项目目录管理严格执行医保诊疗项目目录，不得开展目录外诊疗项目。确因病情需要开展目录外诊疗项目的，应按照规定履行审批手续，并告知参保人员费用自理。对医保诊疗项目进行规范管理，明确诊疗流程和收费标准，确保诊疗项目质量和安全。加强对大型医疗设备检查和治疗项目的管理，严格掌握适应症，不得违规检查、治疗。五、医保费用管理1.费用结算管理收费室应按照医保规定及时准确地收取参保人员的医疗费用，并进行结算。结算时应认真核对医保报销金额和参保人员自付金额，确保结算数据准确无误。定期将医保结算信息上传至医保经办机构，及时办理医保费用结算手续，确保医保基金及时支付。2.费用审核管理医保管理部门应每日对医保费用进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、费用的准确性、药品和诊疗项目的合规性等。对审核中发现的问题及时与相关科室沟通，督促整改。对违规费用不予报销，并按照规定进行处理。3.费用控制管理建立医保费用控制指标体系，定期对医保费用进行分析和评估，及时发现费用异常情况并采取措施加以控制。加强对医疗费用的监控，严格控制药占比、诊疗项目费用占比等指标，确保医保费用合理增长。六、医保信息管理1.医保信息系统管理配备专人负责医保信息系统的操作与维护，确保系统正常运行。严格遵守医保信息系统操作规程，不得擅自修改、删除系统数据。及时准确地录入参保人员就医信息、费用信息等，确保医保信息的完整性和准确性。定期备份医保信息数据，防止数据丢失。2.医保信息安全管理加强医保信息安全管理，设置防火墙、防病毒软件等安全防护措施，防止医保信息泄露和被篡改。对医保信息系统操作人员进行安全培训，提高安全意识，规范操作行为。严格控制医保信息系统的访问权限，防止无关人员进入系统。七、医保监督检查与考核1.医保监督检查医保管理领导小组定期对本卫生室的医保工作进行监督检查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况等。配合医保经办机构的监督检查，对检查中发现的问题及时整改，并将整改情况报告医保经办机构。2.医保考核建立医保考核制度，对各科室及工作人员的医保工作进行考核。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、患者满意度等。根据考核结果进行奖惩，对医保工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对违规行为进行严肃处理。八、医保政策宣传与培训医保政策宣传1.利用宣传栏、宣传手册、电子显示屏等多种形式，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销规定等内容，提高参保人员的医保知晓率。2.在卫生室显著位置公布医保咨询电话，及时解答参保人员的医保疑问。医保培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训学习，提高工作人员的医保业务水平和服务能力。2.针对医保政策的调整和变化，及时开展专项培训，确保工作人员准确掌握政策要求。九、医保投诉处理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉举报。对投诉举报事项及