卫生院医保包干制度

PAGE卫生院医保包干制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本医保包干制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及相关管理人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.保障权益原则以保障参保人员基本医疗需求为出发点，提供优质、高效、合理的医疗服务。3.收支平衡原则合理控制医保费用，确保医保基金收支平衡，实现可持续发展。4.考核激励原则建立健全考核机制，对医保工作成效显著的科室和个人给予激励，对违规行为进行严肃处理。二、医保包干内容（一）医保费用包干范围1.门诊医保费用包括挂号费、诊查费、检查费、治疗费、药费等符合医保报销规定的门诊费用。2.住院医保费用涵盖住院期间的床位费、护理费、检查费、治疗费、手术费、药费等医保报销范围内的费用。（二）包干指标确定根据卫生院上年度医保费用支出情况、业务量、医保政策调整等因素，综合确定本年度各科室的医保费用包干指标。指标明确到各临床科室、医技科室等具体核算单元。（三）包干费用管理1.各科室医保费用实行独立核算，超支不补，结余留用。2.科室应严格控制医保费用支出，确保费用合理合规。对于超包干指标的部分，由科室自行承担相应经济责任。3.卫生院设立医保费用管理专户，对医保费用进行专项管理，确保资金使用安全、透明。三、医保服务规范（一）诊疗服务规范1.严格执行首诊负责制，规范诊疗流程，确保医疗质量和安全。2.按照临床诊疗指南、技术操作规范开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。3.准确记录患者的诊疗信息，确保医保报销信息真实、准确、完整。（二）医保报销管理1.医保报销工作人员应熟练掌握医保政策和报销流程，为参保患者提供准确、便捷的报销服务。2.严格审核参保患者的报销材料，确保材料齐全、真实有效。对于不符合报销规定的，应向患者做好解释说明工作。3.及时、准确地将医保报销费用支付给患者或相关医疗机构。（三）医保政策宣传1.卫生院应通过多种渠道，如宣传栏、宣传手册、微信公众号等，向参保患者宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等内容。2.医护人员在诊疗过程中，应主动向患者宣传医保政策，解答患者疑问，提高患者的医保知晓率和满意度。四、医保监督考核（一）监督机制1.成立卫生院医保监督小组，由院领导、医保办、财务科、医务科等相关人员组成，负责对全院医保工作进行监督检查。2.医保监督小组定期对各科室医保费用使用情况、诊疗服务规范执行情况等进行检查，发现问题及时督促整改。3.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保患者及社会各界的监督举报。对于投诉举报事项，应及时调查处理，并将处理结果反馈给举报人。（二）考核指标1.医保费用控制指标考核各科室医保费用是否控制在包干指标范围内，超支率情况。2.诊疗服务质量指标包括门诊诊断符合率、住院治愈率、合理用药率、合理检查率等。3.医保政策执行指标如医保报销准确率、医保信息上传及时率等。（三）考核方式1.定期考核每月对各科室医保工作进行一次小考核，每季度进行一次全面考核。2.不定期抽查医保监督小组不定期对各科室医保工作进行抽查，发现问题及时记录并纳入考核。（四）考核结果应用1.将考核结果与科室绩效挂钩，对医保工作成绩突出的科室给予奖励，对考核不合格的科室进行处罚。2.对于医保违规行为，按照情节轻重给予相应的经济处罚，并责令限期整改。多次违规的科室和个人，将加重处罚。五、医保违规处理（一）违规行为界定1.挂床住院参保患者未实际住院而虚构住院事实，骗取医保基金。2.分解住院将一次住院分解为多次住院，增加医保费用报销。3.过度医疗提供超出病情需要的检查、治疗、用药等服务，浪费医保基金。4.串换药品、诊疗项目将医保目录外的药品、诊疗项目串换成医保目录内的进行报销。5.虚开票据伪造、变造医疗费用票据，骗取医保基金。6.其他违反医保政策规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保监督小组应及时进行调查核实。2.对违规科室和个人，视情节轻重给予以下处理：警告、批评教育。追回违规报销的医保费用，并按违规金额的一定比例处以罚款。暂停医保服务资格[X]个月，期间停止医保费用结算。取消相关人员的医保报销资格，情节严重的依