卫生院院感防控巡查制度

PAGE卫生院院感防控巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染防控工作，有效预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规及行业标准，特制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院内开展诊疗活动的所有部门和科室。（三）基本原则1.预防为主原则强调通过加强管理、规范操作、强化培训等措施，从源头上预防医院感染的发生。2.全面覆盖原则涵盖卫生院诊疗活动的各个环节、各个部门及全体人员，确保无死角、无遗漏。3.依法依规原则严格遵循国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及规范，确保巡查工作合法、合规、有效。4.持续改进原则通过巡查及时发现问题，分析原因，采取针对性措施加以整改，并不断总结经验，持续完善院感防控工作。二、组织管理（一）院感防控巡查领导小组1.成立以卫生院院长为组长，各分管副院长为副组长，各职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员的院感防控巡查领导小组。2.职责负责制定、修订和完善院感防控巡查制度及相关工作方案。定期组织召开院感防控工作会议，研究解决巡查中发现的重大问题。对院感防控巡查工作进行全面领导和监督，确保巡查工作顺利开展。（二）院感防控巡查小组1.成员组成由院感管理专职人员、各临床科室护士长、相关职能科室人员等组成。巡查小组应具备丰富的院感防控知识和实践经验，定期进行培训和考核，确保其具备专业的巡查能力。2.职责按照本制度规定，定期对卫生院各科室进行院感防控巡查。详细记录巡查情况，及时发现院感防控工作中存在的问题，并提出整改意见和建议。跟踪整改措施的落实情况，对整改效果进行评估，形成巡查报告上报院感防控巡查领导小组。三、巡查内容（一）组织管理1.科室院感防控工作小组是否健全，职责是否明确，是否定期开展工作。2.院感防控相关制度、流程是否完善，是否组织全体工作人员进行培训和考核，工作人员对制度和流程的掌握程度。3.院感防控工作是否纳入科室绩效考核，考核指标是否合理，考核结果是否与奖惩挂钩。（二）消毒隔离1.科室医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌是否符合规范要求，消毒设备是否正常运行，消毒记录是否完整。2.病房、诊疗区域等环境的清洁消毒是否到位，物体表面、空气、地面等消毒效果是否符合标准。3.无菌操作技术是否规范执行，无菌物品的存放、使用是否符合要求，有无过期、污染等情况。4.医疗废物的分类收集、暂存、转运是否符合规定，是否存在泄漏、流失等隐患，医疗废物登记是否完整。（三）手卫生1.医务人员手卫生设施是否完善，是否配备合格的洗手设备、手消毒剂等。2.医务人员是否掌握正确的手卫生方法，手卫生依从性如何，是否定期进行监测。（四）医疗废物管理1.医疗废物管理制度是否健全，工作人员是否知晓医疗废物管理相关法律法规和要求。2.医疗废物分类是否准确，收集容器是否符合标准，标识是否清晰。3.医疗废物暂存处是否符合要求，是否定期进行清洁消毒，有无防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。4.医疗废物转移联单是否规范填写，交接记录是否完整，转运过程是否符合规定。（五）抗菌药物使用1.抗菌药物管理制度是否完善，是否有抗菌药物使用的分级管理、处方点评等制度。2.医务人员抗菌药物使用是否合理，是否存在无指征使用、超剂量使用、不合理联合使用等情况。3.抗菌药物使用率、使用强度等指标是否符合规定要求，是否定期进行统计分析和干预。（六）重点部门管理1.手术室、产房、重症医学科、口腔科、检验科等重点部门的院感防控措施是否落实到位。手术室：手术器械、设备的消毒灭菌是否严格，手术人员的无菌操作是否规范，手术室环境的清洁消毒是否达标。产房：产房的布局是否合理，接生用品的消毒是否合格，母婴接触的卫生防护措施是否到位。重症医学科：患者的安置是否合理，医疗器械的消毒管理是否严格，医护人员的手卫生和无菌操作是否规范。口腔科：口腔诊疗器械的清洗、消毒、灭菌是否符合要求，口腔科综合治疗台的水路系统是否定期消毒，防止交叉感染。检验科：检验标本的采集、运送、处理是否规范，检验设备的清洁消毒是否及时，实验室的生物安全防护措施是否落实。2.重点部门的空气、物体表面是否定期进行监测，监测结果是否符合标准。（七）职业暴露防护1.医务人员职业暴露防护制度是否健全，是否对工作人员进行职业暴露防护知识培训。2.工作人员在诊疗操作过程中是否正确使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等。3.发生职业暴露后，是否及时采取正确的处理措施，上报流程是否规范，后续的随访和监测是否落实。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查巡查小组按照规定的时间间隔，对卫生院各科室进行全面巡查。2.不定期抽查根据工作需要，对重点科室、重点环节、重点时段等进行不定期抽查，及时发现和解决问题。3.专项检查针对某一特定的院感防控问题或重点工作开展专项检查，如医疗废物管理专项检查、手卫生专项检查等。（二）巡查频率1.院感防控巡查领导小组每季度至少组织一次全面巡查。2.院感防控巡查小组每月对各科室进行一次常规巡查，对重点部门每周进行一次巡查，对发现问题较多或整改不力的科室增加巡查频率。五、巡查程序（一）准备阶段1.制定巡查计划根据巡查频率和内容，提前制定详细的巡查计划，明确巡查时间、人员、科室等安排。2.培训巡查人员对参与巡查的人员进行培训，使其熟悉巡查内容、方法和标准，统一巡查要求。3.准备巡查工具如检查表、采样器材、记录表格等，确保巡查工作顺利进行。（二）实施阶段1.首次会议巡查小组到达被巡查科室后，召开首次会议，向科室负责人及相关人员说明巡查目的、内容、方式和时间安排，听取科室工作汇报。2.现场检查巡查人员按照巡查内容，对科室的各个环节进行实地查看，包括医疗操作、环境设施、物品管理等，同时查阅相关资料，如制度文件、消毒记录、培训记录等。3.人员访谈与科室工作人员进行交流，了解他们对院感防控知识的掌握情况、工作中存在的问题及建议等。4.记录与取证巡查人员认真记录巡查情况，对发现的问题进行拍照、录像等取证，确保记录真实、准确、完整。（三）反馈阶段1.末次会议巡查结束后，巡查小组召开末次会议，向被巡查科室反馈巡查结果，包括发现的问题、存在的隐患及整改要求等。2.沟通交流与科室负责人及相关人员进行沟通交流，听取他们的意见和想法，共同探讨问题的原因和解决措施。3.下达整改通知根据巡查情况，向被巡查科室下达《院感防控巡查整改通知书》，明确整改内容、整改期限和整改责任人。（四）整改阶段1.制定整改措施被巡查科室接到整改通知书后，应立即组织人员分析问题原因，制定切实可行的整改措施，明确整改步骤和时间节点。2.落实整改责任将整改任务分解到具体责任人，确保整改工作有序推进。3.跟踪整改进度科室负责人定期向院感防控巡查领导小组汇报整改工作进展情况，巡查小组对整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改进度。（五）复查阶段1.整改期限届满后，巡查小组对被巡查科室的整改情况进行复查。2.复查内容包括整改措施的落实情况、问题是否得到有效解决、相关指标是否达到要求等。3.对复查合格的科室，予以销号；对复查仍不合格的科室，责令继续整改，并追究相关责任人的责任。六、结果运用（一）纳入绩效考核将院感防控巡查结果纳入科室绩效考核体系，与科室和个人的绩效奖金、评先评优等挂钩。对巡查中表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力