常见病中西医诊疗常规

书目

第

章

一呼吸系统疾病

节

第急性气管-支气管炎

节

第

二肺炎

节

第

三支气管哮喘

其

章

次心血管系统疾病

节

第

一冠心病心绞痛

第

节

二急性心肌梗死

第

三

节高血压

章

第

三消化系统疾病

节

第

一慢性胃炎

其

次

节

肝硬化

节

第

三溃疡性结肠炎

第

章

四泌尿系统疾病

第

节

一尿路感染

节

第

二慢性肾小球肾炎

第

五

章

中枢神经系统疾病

第

节

一

脑梗塞

节

其

次

脑出血

第

章

六内分泌系统疾病

第

一

节

糖尿病

其

节

次

甲状腺机能亢进症

章

第

七

血液系统疾病

第

一

节

再生障碍性贫血

第

章

八

结缔组织性疾病

第

节

一

类风湿性关节炎

第

章

九

肿瘤疾病

第

节

一原发性支气管肺癌

其

节

次食管癌

第

节

三胃癌

第

节

四大肠癌

第

五

节原发性肝癌

第

节

六

第乳腺癌

节

七卵巢癌

第

节

八

第子宫体癌

章

十

第妇科疾病

一

节乳腺增生

其

次

节

第

三盆腔炎

节

阴道炎

第一章呼吸系统疾病

第一节急性气管一支气管炎

急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支

气管粘膜的急性炎症。临床上主要症状有咳嗽和咳痰，常见于寒冷季节或气候突

变季节。也可由急性上呼吸道感染迁延而来。急性气管-支气管炎属中医“暴咳”

的范畴。

【诊断依据】

1症状

(1)急性起病，常有受凉史。

(2)临床表现往往先有上呼吸道感染的症状，继而咳嗽、咳痰、病程在2个月

以下。

2体征

体格检查偶可听到较局限的哮鸣，或支气管干性啰音，少有湿啰音。

3协助检查

(1)胸部X线检查可见双肺纹理增多。

(2)血常规检查白细胞计数和中性粒细胞可增多。

【治疗】

(一)一般治疗

(1)留意保暖，休息，多饮水。

(2)保持室内良好通风。

(二)中医治疗

1.分证论治

1风寒袭肺

［症状］:咳嗽声重，气急，咯痰淡薄色白，常伴咽喉痒，鼻塞，流清涕，头痛，

肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

［治法］:疏风散寒,宣肺止咳。

［例方］:三拗汤合止嗽散。

2风热犯肺

［症状］:咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠，伴鼻流黄

涕，口渴头痛，肢楚身热，汗出恶风等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

［治法］:疏风清热，宣肺止咳。

［例方］:桑菊饮。

3风燥伤肺

［症状］:喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，

不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，

舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或浮细数。

［治法］:疏风清肺，润燥止咳。

［例方］:桑杏汤。

4痰湿蕴肺

［症状］:咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘弑或

稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。常伴体倦，脱痞，食少，腹胀，大

便时溃，舌苔白腻，脉濡或滑。

［治法］:燥湿化痰，降气止咳。

［例方］:二陈汤合三子养亲汤。

5痰热郁肺

［症状］:咳嗽气息粗促，或喉中痰鸣，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥

味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌

质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

［治法］:清热肃肺，豁痰止咳。

［例方］：清金化痰汤。

6肝火犯肺

［症状］:上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少

质粘，或如絮条，胸肋胀痛，咳时引痛.症状可随心情波动而增减.舌红或舌边

红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

［治法］:清肝泻肺，化痰止咳。

［例方］:黛蛤散合黄苓泻白散。

7肺阴亏耗

［症状］:干咳、咳声短促，或痰中带血丝，午后低热，戳红，盗汗，口干，舌质

红，少苔，脉细数。

［治法］:滋阴润肺，化痰止咳。

［例方］:沙参麦冬汤。

2.中成药

（1）口服中成药

①咳嗽属热性者可口服橘红丸，每次服6g,每天服2〜3次。

②热咳者亦可选用蛇胆川贝液，每次服10ml,每天服3次。

（2）中药针剂

①鱼腥草注射液100mL静脉滴注，每日2次。适用于外感风热、风燥及痰热郁

肺者。

②双黄连粉针剂3g加入5%葡萄糖注射液250〜500ml内，静脉滴注，每日1次。

适用于外感风热及风燥者。

3.针灸疗法

可选用列缺、合谷、外关、尺泽、肺俞、曲池、大椎、太白，丰隆、太渊等

穴位。

（三）西医治疗

1.抗感染发热不退，痰黄，血白细胞总数及中性粒细胞增高，考虑为细菌感

染，可予口服或静滴抗菌素，在痰培育之前，可用针对革兰氏阳性球菌的药物，

如青霉素、红霉素、头抱类抗生素。

2.化痰止咳

①安普索：30mg口服，每日3次。

②强力稀化粘素：0.3g口服，每日3次。

③化痰片：2粒口服，每日3次。

④达先片：l（）mg口服，每日3次。

⑤生理盐水：20ml+。.糜蛋白酶5mg+庆大霉素4万U,雾化吸入，每日2次。

其次节肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免

疫损伤、过敏及药物所致。其病因以感染最常见，临床主要症状为寒战、高热、

咳嗽、咳痰、胸痛等。肺炎属于中医“风温”、“肺热病”病证范畴。

【诊断依据】

1.症状：发病前常有受寒、疲惫、淋雨、病毒感染史，多有上呼吸道感染

的前驱症状。起病急，高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯铁锈色痰,

重症者可有呼吸困难和紫蛇。

2.体征：早期体征不明显或仅有呼吸音减低，肺实变时局部叩诊浊音，语

颤增加，可闻及管状呼吸音。消散期可闻及湿罗音。严峻感染时可伴发休克、急

性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

3.试验室检查；刍细胞计数增高，中性粒细胞＞8（）%,并有核左移。痰涂

片或培育可确定致病菌。

4.X线检查：肺炎球菌性肺炎早期X线胸片可见匀称的淡影，大叶实变为

片状匀称致密阴影，多成叶、段分布。金黄色葡萄球菌性肺炎早期可呈大片絮状、

密度不均的阴影，呈支气管播散，在短期内病灶快速扩大，呈蜂窝状变更伴空洞,

常伴脓胸或气胸。肺炎杆菌性肺炎呈大叶性肺炎样实变，以上叶多见，水平叶间

隙下坠，有不规则透亮坏死区。

【治疗】

（一）一般治疗：卧床休息，进食高蛋白、高热量、易消化食物，必要时吸氧。

（二）中医治疗

1.辨证治疗

1风热犯肺

［证候］发热，恶风，乏力，头晕，干咳，或咳痰粘稠，胸闷，气短，口干，唇

红而干，尿黄。舌边尖红，苔薄或薄黄。脉数或浮数。

［治法］宣肺疏表，清热化痰。

［例方］桑菊饮加减。

［常用药］冬桑叶、桑白皮，杭菊花、连翘、黄苓、枳壳、桔梗、生甘草、杏仁、

象贝母、鲜芦根、枇杷叶。

2表寒肺热

［证候］鼻塞声重，流清涕，发热恶寒，有汗或无汗，头项痛，全身酸楚，喉痒,

咳嗽，咯痰稀白，胸闷不畅。舌质淡红，苔薄白或黄。脉浮缓或浮紧。

［治法］发表散寒，清肺平喘。

［例方］麻杏石甘汤加减。

［常用药］麻黄、杏仁、石膏、甘草、知母、黄苓、鱼腥草、瓜篓、桑白皮、浙

贝母。

3肺热炽盛

［证候］咳嗽气息粗促，或喉中痰鸣，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥

味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌

质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

［治法］清热肃肺，豁痰止咳。

［例方］清金化痰汤。

［常用药］桑白皮、黄苓、瓜篓、桔梗、浙贝母、知母、桅子、甘草、鱼腥草、

冬瓜仁、慧松仁、败酱草、大黄、天竺黄、白茅根等。

4温燥伤肺

［证候］咳嗽少痰或无痰，或略有粘痰难咯出，或痰中带血，喉痒、咽干咽痛，

唇鼻干燥，咳甚则胸痛，初起可有表证。舌尖红，苔薄黄而干。脉细数。

［治法］清肺润燥，疏风清热。

［例方］桑杏汤加减。

［常用药］冬桑叶、桑白皮、杏仁、鲜沙参，生山杭、淡豆豉、前胡、象人母、

枳壳、桔梗、生甘草、生梨皮、鲜芦根。

2.中成药

(1)口服中成药

①银翘解毒片：4片，每日3次，适用于肺炎初期邪在肺卫者。

②羚羊清肺片：2片，每日3次，适用于咳嗽、痰黄、发热者。

③人工牛黄粉：1g,每日3次，适用于痰热壅肺，咳痰不爽便秘者。

④蛇胆川贝液：1支，每日3次，适用于肺热咳嗽咳痰者.

(2)静脉制剂中成药

①鱼腥草注射液：静脉滴注，一次20〜40mL5%葡萄糖注射液250ml静滴，每

日1次。

②清开灵注射液：30mH5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于痰热郁肺

型。

③醒脑静注射液：2()ml+5%葡萄糖溶液250ml静滴，每口1次，适用于肺炎痰热

壅盛、热入心包者。

④参麦注射液：4()ml+5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日1次，适用于肺炎后期气

阴两虚者。参附注射液20ml或参附黄注射液20ml+5%葡荀糖溶液250ml,静滴，

每日1次，适用于肺炎阳脱者。

(三)西医治疗

1.治疗原则：对感染引起的肺炎，针对病原菌选择敏感抗生素治疗，对年

老、婴幼儿、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，主动防治并发症；对出

现休克、呼吸衰竭、心衰者，应刚好抢救。

2.详细措施及药物

(1)抗感染，选择敏感抗菌素

①肺炎球菌性肺炎：首选青霉素80万单位，肌注，每日2次；重疾患者可

加入剂量静滴，疗程7・10日。对青霉素过敏者，可分别选用红霉素1.2克/日，

氯霉素1克/日，阿米卡星0.4克/日，林可霉素1.2〜2.4克/日，头抱弹咻4〜6

克/日，静滴。

②金黄色葡萄球菌性肺炎：由于金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性为35%

-85%,故一般首选新青霉素H4-6克/日，分次静滴；或用头抱睡吩2-4

克/日，分次静注或静滴；对青霉素及头抱类过敏者可选用红霉素1—1.5克/

日，或林可霉素1.2—2.4克/日，分次静滴；也可用万古霉素1—2克/日，分

次静滴，或用环丙沙星0.4—0.8克/日，氧氟沙星0.4—0.8克/日，分次静滴。

③肺炎杆菌性肺炎：一般选用氨基甘类抗生素、头泡菌素，常二者联用，如

阿米卡星0.4克/日和头抱睡咻4一6克/Id,分次静滴；重症感染者可单用三

代头抱菌素治疗。

④绿脓杆菌性肺炎：主要用B—内酰胺类抗生素，如氧哌嗪青霉素8-12

克/日，分次静滴，兀与氨基音类抗生素联用，如阿米卡星0.4克/日，静滴。

重症感染者可用依米匹能、头抱哌酮单药治疗或与氨基背类合用，环丙沙星对假

单胞杆菌也有良好的疗效。

⑤流感嗜血杆菌性肺炎：可用氨苇青霉素6—8克/日，分次静滴。日前由

于对氨芾青霉素耐药日趋普遍.已不主见作为第一线用药.主见用二代或三代头

狗菌素治疗较为适当。

⑥军团菌肺炎：首选红霉素，1一2克/日，口服，重症患者可静滴，加用

利福平0.6克，口服，也可选用四环素、强力霉素、环丙沙星。

⑦厌氧杆菌性肺炎：首选青霉素G,一般剂量每日48()万一640万单位，重

症者可加大至1000万单位，静滴；也可选用氯霉素1.5—2.0克/日，林可毒素

1.2—1.8克/日，分次静滴，或与甲硝喋联用。

⑧支原体肺炎：红霉素1—1.5克/日，或四环素1.0—2.0克/日，分次口

服，也可静滴；阿奇霉素、罗红霉素也可选用。

⑨立克次体肺炎：四环素、强力霉素、红霉素、氯霉素有效，首选四环素，

每日4次，每次0.5克。

⑩病毒件肺炎：一般选用抗病毒药物和生物制剂如病毒理、干扰素。当继发

细菌感染时，可运用抗生素治疗。

(2)对症治疗：高热者可用冰袋敷前额，酒精拭浴，慎用解热镇痛药，有

气急发组等缺氧症状者，以鼻导管吸氧。干咳猛烈者，可用咳必清25毫克，每

日3次，或可待因15—30亳克，每日2—3次。咳嗽痰多，则不宜用镇咳剂而

要用祛痰剂，可选用氯化氨、安普素、强力稀化黏素、达先片、化痰片等口服。

(3)并发症的治疗

①抗休克治疗：严峻的细菌性肺炎出现感染性休克时，必需紧急处理.尽快

进行抗休克治疗。详细措施包括：①补充血容量；③应用血管活性药物；③主动

限制感染；④订正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；⑤肾上腺皮质激素；⑥防治

心肺功能不全。

②并发脓、气胸者应主动排脓引流。

第三节支气管哮喘

支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、

中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。中英属

“哮病”范畴。

【诊断要点】

1.诊断标准

(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。

(2)发作时在双肺可闻及散在或充满性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延

长。

(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①

支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；②昼夜呼气流量峰值

PEF变异率220%。

符合上述(1)〜(4)条或(4)、(5)条者，可以诊断为支气管哮喘。

2.协助检查

(一)血液检查

发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞总数增

高，分类中性粒细胞比例增高。

(二)痰液检查

涂片可见较多嗜酸性粒细胞。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细

菌培育及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

（三）呼吸功能检查

肺功能检查：症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一

项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼

气容积（FEVi）增加15%以上，且FEVi增加确定值>200ml]③昼夜呼气流量峰

值PEF变异率220%。

（四）胸部X射线检查

早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明

显异样，如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时要留意肺不

张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

（五）其他检查

血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定等有助于本病的诊断。

3.支气管哮喘的分期

（1）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸

困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。

（2）慢性持续期：很多哮喘息者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍

有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。

（3）缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消逝，肺功能复原到急性

发作前水平，并维持4周以上。

4.支气管哮喘的病情严峻程度分级

表1支气管哮喘急性发作分度的诊断标准

病情程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂

轻度对日常生活影响不大，可平PaO2正常>95%能被限制

卧说话连续成句，步行、上PaCO2V45mmHg

楼时有气短。呼吸频率轻度

增加，呼吸末期散在哮鸣音

脉率V100次/min,可有焦虑

中度日常生活受限，稍事活动便有PaO2：60〜80mmHg91%〜95%部分缓解

喘息，喜坐，讲话常有中断。PaCO2W45mmHg

呼吸频率增加，哮鸣音洪亮而

充满。脉率100〜120次/min,

有焦虑和烦躁。

重度日常生活受限，喘息持续发作，PaO2<6（）mmHgW90%无效

只能单字讲话，端坐呼吸，大PaCO2>45mmHg

汗淋漓。呼吸频率>30次/min,

哮鸣音洪亮而充满。脉率>120

次/min。常有焦虑和烦躁

危重病人不能讲话，出现嗜睡、意识PaO2<60mmHg<90%无效

模糊，哮鸣音明显减弱和消逝。PaCO2>45mmHg

脉率〉120次/min或不规则

【治疗】

(一)中医治疗

1.分证论治

A.发作期

(1)寒哮

［证候］呼吸急促困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，痰少咯吐不爽，而色晦

滞带青，口不渴，或渴喜热饮，遇寒则发，形寒怕冷。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

［治法］温肺散寒，化痰定哮。

［例方］射干麻黄汤加减。

［常用药］射干、麻黄、生姜、细辛、半夏、紫荒、款冬、五味子、大枣。

(2)热哮

［证候］呼吸急促，气粗，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色白或黄,

粘浊稠厚，排吐不利，郁闷担心，汗出，面赤，畏热，口苦，口渴喜冷饮。质红,

舌苔黄腻。脉滑数或弦滑。

［治法］清热宣肺，化痰定哮。

［例方］定喘汤。

［常用药］麻黄、黄苓、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、苏子、白果、甘草。

B.缓解期

(1)肺虚

［证候］气短声低，咯痰清稀色白，面色恍白，平素自汗，怕风，常易感冒。每

于发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

［治法］补肺固卫。

［例方］玉屏风散。

［常用药］黄黄、白术、防风、党参、茯苓、炙甘草、桔梗、枳壳。

(2)脾虚

［证候］平素痰多，倦怠乏力，脱腹胀满，食少便澹，面色萎黄，舌质淡，苔薄

腻或白滑，脉象沉缓或弱。

［治法］健脾化痰。

［例方］六君子汤。

L常用药」党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、枳壳、桔梗。

(3)肾虚

［证候］平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，或畏寒肢

冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉弱；或戳红，烦热，汗出粘手，舌红

苔少，脉细数。

［治法］补肾纳气。

［例方］金匮肾气丸或七味都气丸。

［常用药］阳虚：附子、桂枝、熟地、泽泻、港口药、山萸肉、丹皮、茯苓。阴

虚：熟地、淮山药、山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、五味子。

2.中成药

(1)口服中成药

①虚寒型哮喘者，可口服黑锡丹，每次3g,每日服3次，淡盐水送服。

②寒实型哮喘者，可匚服紫金丹，每次服5〜10粒(V150mg),每日1次，睡前

冷茶送下。

(2)中药针剂

①双黄连粉针剂3g加入5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注，每日1次，适用于

发作期热哮证。

②鱼腥草100mL静脉滴注，每日1次，适用于发作期热哮证。

③元阳欲脱者，可选用参附注射液40ml加入5%葡萄糖氯化钠注射液250ml中

静脉滴注，每日1〜2次。

3.针灸疗法：

可选列缺、尺泽、风门、肺俞、大椎、丰隆、定喘、太渊等穴。

4.外治疗法

①胡椒7粒，捣烂后用鸡蛋清拌和，贴于足心涌泉穴。

②白芥子、延胡索各20g,甘遂、细辛各10g,共为末，加麝香0.6g,和匀，在

夏季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1〜2小时去之，每

10日敷1次。

(二)西医治疗

1.治疗原则：脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法。

2.药物治疗

(1)B2肾上腺素受体激烈剂：短效82肾上腺素受体激烈剂有沙丁胺醇、特

布他林、非诺特罗，作用时间约为4—6小时。长效02肾上腺素受体激烈剂有福

莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间为10—12小时。82肾上腺素受体激烈

剂是限制哮喘发作的首选药物。但长时间应用可引起B2肾上腺素受体功能下调

和气道反应性增高，因此不主见长期运用。

(2)抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性，解除支气管痉享，如异内托溪胺。

(3)茶碱类：氨茶碱口服剂量：6〜10mg/kg,控释茶碱剂量：每日200〜600mg,

静脉注射首剂量为4〜6mg/kg,注射时间大于10分钟，日注射剂量不超过1g

(4)糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药物，有吸入、口服。静脉给药

三种途径，目前以吸入最常见。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。

(5)其他药物：LT调整剂、色甘酸钠及尼多酸钠等。

3.急性发作期的治疗

1)轻度：每日定时吸入糖皮质激素(200—500ugBDP)。出现症状时吸入短效

P2受体激烈剂。效果不佳时加用口服p2受体激烈剂控释片或小剂量茶碱控检片，

或加用抗胆碱药。

2)中度：吸入剂量每日500〜lOOOugBDP。规则吸入02受体激烈剂或联合抗

胆碱药吸入或口服长效p2受体激烈剂。若不能缓解。持续雾化吸入p2受体激烈

剂或口服糖皮质激素。必要时氨茶碱静脉注射工

3)重度至危重度：持续雾化吸入p2受体激烈剂，或合并抗胆碱药；或静脉

滴注氨茶碱或沙丁胺醛，加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，缓解后口

服。维持水、电解质平衡，订正酸碱失衡，赐予氧疗。

4.慢性持续期哮喘的治疗

口间歇至轻度持续：依据个体差异吸入。2受体激烈剂或口服02受体激烈剂

以限制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。也可考虑每日定量吸人小剂量糖皮

质激素。

2）中度持续：每天定量吸入糖皮质激素。除按需吸入P2受体激烈剂，效果

不佳时加用吸入型长效02受体激烈剂，口服02受体激烈剂控释片、小剂量茶碱

控释片等。

3）重度持续：每天吸入糖皮质激素。应规律吸入02受体激烈剂或口服［32受

体激烈剂、茶碱控释片，或。2受体激烈剂联合抗胆碱药，或加用LT拮抗剂口

服。

5.免疫疗法：可采纳脱敏疗法或注射卡介苗，转移因子等抑制变应原的反

应过程。

其次章心血管系统疾病

第一节冠心病心绞痛

心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心肌负荷增加导致的心肌短暂性急性缺

血、缺氧，引起的临床综合征。其特点为：胸骨后压榨性难受，可放射至心前区

或左上肢尺侧，常发生于劳动或心情激烈时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯类

药物后症状消逝。

本病多见于40岁以上男性和绝经期后的女性，男性多于女性。有高血压、

高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟史者，患病率更高；劳累、心情激烈、饱餐、受

寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病相当于中医学的“胸痹伤心”。

【诊断要点】

临床表现

1.症状

典型心绞痛以发作性胸痛为主要表现，具有以下特点：

（1）部位胸骨后或心前区，其范围如手掌人小，界限模糊；可放射至左

肩、左上臂内侧及小指，或至颈、咽、下颌或上腹部。

（2）性质难受常为压迫、发闷或紧缩性，个别为烧灼感，不像针刺样、

跳动样、尖锐的或刀扎样痛，偶有濒死感。心绞痛发作时，往往迫使患者马上停

止一切活动，然后渐渐缓解。

（3）诱因常因劳累、心情激烈（如生气、着急、过度兴奋）、寒冷、饱餐、

过度吸烟、心动过速、休克等所诱发。难受发生于劳累或激烈的当时，而不是在

一天劳累之后，多发生在上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力等状况下。

（4）持续时间难受出现后常渐渐加重，在3〜5min内渐渐缓解，时间可

小固定，通常不少于imin,也很少超过15mino可数天或数星期发作1次，也

可1天内发作多次。恶化型心绞痛或变异型心绞痛持续时间可稍长，长时间持续

性难受（如数小时或数天）通常不是心绞痛。

（5）缓解方法去除诱因、休息或舌下含化硝酸甘油。

典型心绞痛发作的病人约占心绞痛病人的60%。其余病人无论病因、难受部

位及性质均不典型，临床上易造成误诊或漏诊，应值得留意。

2.体征

缓解期一般无阳性体征，但心绞痛发作时常见下列体征：①面色苍白、出冷

汗、表情焦虑；②心率加快、血压增高；③被迫停止一切活动，常取坐位或站立

位；④可有房性或室性奔马律；⑤伴发乳头肌功能不全时，可听到心尖部收缩期

杂音。

3.协助检查

（1）心电图检查是发觉心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。典型

者可在反应心肌缺血的相应导联显示ST段呈水平型或下垂型压低（）.（）5mV以上,

ST段及R波下降支的相交角大于90°。变异型心绞痛的患者，发作时缺血部位

ST段短暂抬高，对应导联中的ST段压低。慢性冠状动脉供血不足的心电图多数

有ST段和T波变更，少数伴有低血压，ST段呈水平压低0.05mV以上，T波平

坦或倒置。心电图负荷试验通过增加心脏负荷及耗氧量而激发心肌缺血性ST段

和T波变更，有助于诊断及评价治疗效果。动态心电图连续监测：可从中发觉

心电图ST-T变更和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相比照，胸

痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性ST-T变更有助于心绞痛的诊断。

（2）放射性核素检查应用放射性核素静脉注射作心肌显像，估测心凯相

应灌注区有否心肌缺血的灌注缺损，结合运动试验有助于诊断和推断冠脉狭窄程

度。

（3）选择性冠状动脉造影冠状动脉造影可视察各支动脉狭窄性病变的程

度及其部位，是诊断冠心病的重要手段。冠脉造影的主要指征：①心绞痛症状较

重，内科治疗不满足需进行血运重建术者；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

（4）X射线检查多正常，如伴心力衰竭可出现心影增大、肺充血等。

（5）超声心动图可以探测到左冠状动脉主干的管腔狭窄及不规则。

（6）试验室检查胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，

载脂蛋白ApoAl水平低而ApoB水平高于健康人。血小板聚集增高，血液粘滞

性增高，红细胞变形实力降低。

4.心绞痛的分级

依据加拿大心血管病学会分级标准分为4级。

I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限制，仅在强劳动或长时间劳动

时发生心绞痛。

n级：一般体力活动轻度受限，快步行走、登楼，饭后、寒冷或刮风天气中

活动，平地步行超过两个街区、登楼超过一层或爬山，均引起心绞痛。

in级：一般体力活动明显受限，步行1〜2个街区，登楼一层引起心绞痛。

N级：不能从事任何体力活动，静息时可发生心绞痛。

【治疗】

一、一般措施

I.去除危急因素如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等因素，均

应主动限制。

2.避开诱发因素如劳累、心情激烈（发怒或过度兴奋）、饱餐、寒冷、吸

烟等。

二、中医治疗

（一）辨证施治

1.心血瘀阻

［主症］胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，冰象

沉涩。

［治法］活血化瘀，通络止痛。

［例方］血府逐瘀汤加减。

［常用药］郁金，元胡，枳壳，柴胡，当归，降香，红花，赤芍，桃仁，川

号。

2.痰浊壅塞

［主症］胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰

多苔浊腻，脉滑。

［治法］通阳泄浊，豁痰开结。

［例方］瓜篓萩白半夏汤加味。

［常用药］短白，瓜篓，干姜，白蔻仁，陈皮，半夏。

3.阴寒凝滞

［主症）胸痛彻背，感觉痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面

色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

［治法］辛温通阳，开痹散寒。

［例方］瓜篓避白白酒汤加减。

［常用药］瓜篓，枳实，瘫白，制附子，丹参，白泗，桂枝。

4.心肾阴虚

（主症］胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或

有紫斑，脉细数或细涩。

［治法）滋阴益肾，养心安神。

［例方］左归饮加减。

［常用药］山药，山萸肉，枸杞子，五味子，柏子，麦冬，茯苓，熟地，丹

参仁，当归，甘草。

5.气阴两虚

［主症］胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩,

遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结弋。

［治法］益气养阴，活血通络。

［例方1生脉散合人参养营汤加减。

［常用药］麦冬，白芍，当归，生地，远志，白木，人参，茯苓，黄茂，五

味子，甘草。

6.阳气虚衰

［主症］胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，

面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

［治法］益气温阳，活血通络。

［例方1参附汤合右归饮加减。

［常用药］杜仲，山萸肉，人参，附子，肉桂，熟地，枸杞子。

2.中成药

（1）丹参片或复方丹参片，每次3片，每H3次口服。丹参针剂，每次4毫

升，每日1〜2次，肌注。心绞痛发作较甚，可静脉推注丹参4毫升加入25%葡

萄糖2（）毫升，静脉滴注丹参16毫升加入5%葡萄糖250毫升。

（2）川萼嗪片,每次3〜5片，每日2〜3次。

（3）复方丹参滴丸，于心绞痛发作时，舌下含服5〜8粒。

（4）麝香保心丸（麝香、人参等），于心绞痛发作时，舌下含服2〜3粒。

（5）苏冰滴丸（苏合香、冰片），于心绞痛发作时，舌下含服2〜4片，

（6）冠心苏合丸（苏合香、檀香、青木香、龙脑，乳香、朱砂），心绞痛发作

时舌下含服一粒。

（7）宽胸气雾剂（檀香、草拔、良姜、冰片、细辛），于心绞痛发作时喷于口

咽中。

（8）苏合香丸（沉香、麝香、丁香、苏合香油等），心绞痛发作时舌下含服1

业」・

粒。

（9）救心丸（人参、麝香、冰片、蟾酥、犀角、珍宝、熊胆、牛黄、朱砂），

于心绞痛发作时，舌下含服2〜3粒。

三、西医治疗

（一）治疗原则：改善冠状动脉血供和减轻心肌的耗氧，同时主动治疗动脉

粥样硬化。长期服用阿司匹林和赐予有效的降血脂药物，可促使粥样斑块稳定，

削减血栓形成，削减不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。

（-）发作期治疗

1.非药物治疗发作时马上休息，一般患者在停止活动后，症状即可消逝。

2.药物治疗经休息后，症状仍得不到缓解时，可运用较快的硝酸酯制剂,

这类药物除扩张冠状动脉还通过对四周血管的扩张作用，减低心脏的前后负荷和

心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

（1）硝酸甘油：0.3〜0.6mg舌下含化，能快速被唾液溶解汲取，1〜2min起

先起效，约O.5h后作用消逝，对绝大多数患者有效。长时间反复应用，可产生

耐药性而使效力减低，停药10h以上，即可复原效果。副作用有头晕、头涨痛、

头部跳动感、面红、心悸，偶有血压下降。

（2）二硝酸异山梨醉酯（消伤心）：570mg舌下含化，2〜5min见效，作用

持续2〜3h。

（3）硝苯地平：10mg舌下含化，5min内见效，20〜30min作用达高峰,半

衰期4〜6h,适于冠状动脉痉挛或伴有高血压者。

（4）硝酸甘油注射液：10mg加入5%葡萄糖溶液250〜500ml静脉滴注，起

先时每分钟20〜40ug,而后酌量增加，鲁南欣康注射液20ml加入补液中静冰点

滴。

（5）硝酸H.油软膏或膜剂：涂于或贴至心前区皮肤。

（三）缓解期的治疗

应尽量避开各种诱因，调整饮食、每餐不应过饱、禁烟酒、调整日常生活与

工作量、减轻精神负担、适当活动，一般不需卧庆休息，药物宜采纳作用长久的

抗心绞痛药物，必要时可联合用药。

1.硝酸酯类是治疗各型心绞痛的最常用药物，常用制剂：①硝酸异山梨

酯（消伤心），10mg,3次/d,口服。缓释制剂效可维持12h,20mg,2次/d。

②单硝酸异山梨酯，是新型长效硝酸酯类药物，20〜40mg,2次/d。③硝酸甘

油针，5〜10mg加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速10-20ug/min,用于严

峻心绞痛病人。青光眼患者禁用。

2.B受体阻滞剂主要是通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降

低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。常用制剂：①美托洛尔，25〜50mg,2

次/d,口服；②阿替洛尔，12.5〜25mg,1次/d,口服；③比索洛尔，2.5〜5mg,

1次/d,口服。

运用本药要留意：①本药与硝酸酯类合用有协同作用，起先剂量要小，以免

引起直立性低血压；②停药时应渐渐减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能；③

其他禁忌证有支气管哮喘、II度或以上房室传导阻滞、慢性堵塞性肺气肿、病窦

综合征及心功能不全。

3.钙通道阻滞剂此类药物抑制血管平滑肌钙内流、扩张冠状动脉、解除

冠状动脉痉挛、改善心肌血供；同时扩张四周血管，可降低血压、减轻心脏负荷、

降低心肌耗氧量；还有降低血黏度，抗血小板聚集、改善心肌微循环，对不稳定

型心绞痛中的变异性心绞痛疗效最好。常用制剂有：①硝苯地平，10〜20mg,3

次/d；其缓释剂,20mg,2次/d；控释剂（拜新同）,3（）mg,1次/d。副作用

有头痛、头晕、面红、心率增快及下肢水肿。同类制剂有氨氯地平，570mg,1

次/d。②维拉帕米（异搏定），40〜80mg,3次/d。副作用有头晕、恶心、便秘、

心动过缓、P—R间期延长、诱发心功能不全等。③地尔硫卓，30〜60mg,3次/

<1；副作用有头痛，头晕，失眠等。

4.其他

（1）抗血小板药物。常选用肠溶阿司匹林75〜300mg,1次/d,口服。

（2）改善微循环药物。低分子右旋糖酢，25（）〜5（）（）ml/d,静脉滴注，14d

为1个疗程。

（四）冠状动脉介入治疗

1.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）

用带球囊的心导管经四周动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄

部位，向球囊内注入造影剂使之扩张，在有指证的病人中可代替外科手术治疗而

收到同样的效果。

手术指证：1）心绞痛药物治疗不佳；2）1支冠状动脉病变，且病变在近端,

无钙化或痉挛，3）有心肌缺血的客观证据；4）病人有较好的左心室功能和侧支

循环，施行木术如不胫利需做紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术，今年对多支

冠状动脉病变、心肌梗塞后再出现心绞痛亦用本法治疗，但有左冠状动脉主干病

变者则属禁忌。

2.其他冠状动脉介入性治疗

由于PTCA有较高的术后在狭窄发生率,近来采纳一些其他成形方法如激光

冠状动脉成形术（PTCLA）,冠状动脉斑块旋切术，冠状动脉斑块旋磨术、冠状

动脉内支架安置等，期盼降低再狭窄发生率，初步结果显示除后者外，其他方法

未能使之降低。

（五）外科手术治疗

对病情严峻、药物治疗效果不佳、经冠状动脉造影显示不适合介入治疗者，

应刚好行主动脉一冠状动脉旁路移植手术（CABG）,取患者自身的大隐静脉作

为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉远端或游

离乳内动脉，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供心肌的血供。

其次节急性心肌梗死

急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变基础上，发生冠状动冰血

供急剧削减或中断，使相应的心肌严峻而长久的急性缺血，而导致心肌坏死。临

床表现有长久的胸骨后猛烈难受、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电

图进行性变更，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严峻临床类型。

本病属中医“真伤心”的范畴，其并发症属“心悸”、“喘证”、“厥脱”等范畴。

【临床表现】

与梗死的大小、部位、侧支循环状况有关。

（一）先兆

一半以上的病人有梗死先兆，发病前数日出现乏力、胸闷，活动时心悸、气

急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心

绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效果差、诱发为素

不明显。难受时恶心、呕吐、大汗、心动过速、也压下降或伴有心功能不全，同

时心电图ST段明显抬高或压低、T波高尖者，应警惕近期内发生心肌梗死的可

能。如刚好住院治疗，可使部分病人避开发生心肌梗死。

（二）症状

1.难受是最先出现的症状。多发生于早晨，诱因多不明显，典型者为胸

骨后或心前区压榨性、窒息性难受，伴濒死感。难受持续时间较长，可达l-2h,

甚至1（）余小时，舌下含化硝酸甘油无效。少数患者无难受，一起先即表现为休

克或急性心力衰竭。部分患者难受不典型，如位于上腹部、下颌部、颈部、背部

上方或牙痛。

2.全身症状主要为发热，由坏死物质汲取所致，多于起病后24〜48h出现,

体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续1周左右，发热程度与梗死范围呈

正相关。

3.胃肠道症状难受剧痛时常件频繁恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神

经受坏死心肌刺激和心排血量削减组织灌注不足等有关。重症者还可发生呃逆。

消化道症状多见于下壁心肌梗死。

4.心律失常见于75%〜95%的患者，多发生在起病1〜2周内，以前24h

内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。室性心律失常为最重要最常见的心律

失常。尤以室性过早搏动常见，可频发或成对出现或呈短阵室性心动过速。房室

传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，下壁心肌梗死常见。前壁心肌梗死多为室内

束支缺血坏死所致，提示梗死范围广泛，病情严峻，多难以复原。室上性心律失

常。少见，多与左心功能不全或心房梗死有关。

5.低血压和休克难受时血压下降常见，未必是休克。人多数病人梗死后

伴有血压下降，血压常不能复原至以往水平。如仅有血压偏低而无微循环衰竭表

现，则称之为低血压状态。

符合下列状况时可诊断为心源性休克：①难受已缓解，而收缩压仍低于

SOmmHg：②面色苍白、皮肤湿冷、脉细而速、大汗；③烦躁担心或神志迟钝，

甚至昏厥；④尿量V20ml/h.心源性休克多因广泛心肌坏死（40%以上），心排

血量急剧下降所致。

6.心力衰竭以急性左心衰竭为最常见。可在起病最初几天发生，或在难

受、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。早期出现

呼吸困难、咳嗽、发绢、烦躁，严峻者发生肺水肿，随后出现右心衰竭。右心室

心肌梗死者可一起先即出现右心衰竭表现，常伴血压下降。

7.急性心肌梗死可表现为猝死。

（三）体征

1.心脏体征心浊音界可由轻度至中度增大；心率多增快，少数可减慢，

心尖区第一心音减弱，可出现房性或室性奔马律；10%〜20%的患者在起病的

2〜3d出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区出现粗糙的收缩期

杂音，为二尖瓣乳头肌功能失调所致;胸骨左缘3〜4肋间出现收缩期杂音伴震颤,

是室间隔裂开的表现。

2.血压除极早期血压可增高外，几乎全部患者都有血压降低。起病前有

高血压者血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不

再复原到起病前水平。

协助检查

1.心电图检查急性心肌梗死时的心电图呈进行性变更，对心肌梗死的诊

断、定位、范围、病情发展及预后推断均有重要价值。心电图特征性变更①病理

性Q波呈坏死型变更；②ST段抬高呈弓背向上型、损伤型变更；③T波倒置呈

缺血型变更；④心内膜下心肌梗死者无病理性Q波，仅有ST段和T波的动态变

更。以及这些变更的动态演化，并且通过确定导联上的上述变更反映心肌梗死的

部位。

2.心肌酶谱测定谷草转氨酶（GOT）,乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶、

肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）上升并有演化。

3.血清肌红蛋白和肌钙蛋白检查心肌肌钙蛋白T在症状出现4小时内即

可上升，且特异性和敏感性均较高。

4.血、尿、便常规、红细胞沉降率、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能

检查。

5.特殊检查超声心电图、心肌核素显像、冠状动脉造影。

治疗

【治疗】

一、一般措施

1.休息发病第一周确定卧床休息，保持环境宁静，禁止或削减家属及亲

友探视，避开各种不良刺激；其次周病人可以在床上做四肢活动；无并发症者，

第三至第五周可在医务人员的帮助下，渐渐下床站立和室内活动。病情严峻或有

并发症者，可适当延长卧床时间。

2.饮食饮食要清淡，应以低脂肪、易消化和少产气的食物为宜，少量多

餐，避开饱餐，限制钠盐摄入量。

3.人小便发病的第一、其次周，应在床上运用便器人小便。防止因便秘

而排便用力引起的急性左心衰竭、心脏裂开或猝死，必要时定期赐予缓泻剂。

4.吸氧持续吸氧3〜5d,流量前24h每分钟吸氧2〜4L,以后1〜2L/min。

定期检查，保证吸氧的鼻导管通畅。

二、中医治疗

1.辨证论治

1.气阳虚血瘀证

［证候］胸前难受，牵引至左臂，或伤心彻背，心悸气短，倚息不得平卧，

畏寒肢冷。唇舌紫暗，边有齿印。脉微细。

［治法］益气温阳，活血化瘀。

［例方］黄黄桂枝五物汤加丹参、桃仁、红花、炙甘草。

［常用药］黄黄、桂枝、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、炙甘草。

2.气阴虚血瘀证

［证候］胸痛隐隐，心烦口渴，气短乏力，面赤，便秘，盗汗，口唇紫暗。

舌红绛，边有瘀点，苔少。脉细带弦或结代。

［治法］益气养阴，和营通络。

［例方］生脉饮加丹参、郁金、玉竹、黄精。

［常用药］党参、麦冬、五味子、丹参、郁金、玉竹、黄精、天冬。

3.阳虚水泛证

［证候］心悸，气短，肢体浮肿或伴胸水、腹水，胸前胀痛,一痞腹胀,尿

少。畏寒，肢冷，唇甲青紫，或腹部有瘤结，青筋怒张。舌淡胖或紫暗，边有齿

印或瘀点。脉沉细无力或结代。

［治法］温阳利水，活血化瘀。

［例方］真武汤合血府逐瘀汤加减。

［常用药］附子、白术、干姜、桂枝、茯苓、泽泻、车前子、当归、丹参、

蒲黄、川可、白芍。

4.肾不纳气证

［证候］咳喘日久，呼多吸少，气不得续，动则加重，面色少华，神萎，

畏寒肢冷，劳则汗出。舌胖，质淡，苔腻滑润。脉沉小细缓。

［治法］补肾纳气，益气培元。

［例方］金贵肾气丸合参蛤散加减。

［常用药］附子、肉桂、熟地、山萸肉、山药、补骨脂、淫羊蕾、人参、蛤

蛇。

5.阳气暴脱证

［证候］无热恶寒，四肢逆冷，精神萎靡，神志淡漠，气息微弱，大汗淋漓,

唇、肢端紫暗。舌淡或淡胖，边有齿印。脉微细欲绝。

［治法］回阳救逆。

［例方］参附汤合回阳救逆汤加减，参附注射液。

［常用药］红参、附子、黄黄、山萸肉，参附注射液。

［加减］汗出淋漓，加龙骨，牡蛎。四肢厥冷，身冷如冰，加干姜、桂枝、

炙甘草。

6.心阴暴竭

［证候］胸闷，胸痛，心悸怔忡，气促，短气，难以平卧，烦躁担心，口渴,

汗出淋漓，目如脱状，爪甲青紫。舌淡暗。脉数疾，微细。

［治法］向阴敛阳。

［例方］生脉饮加味。

［常用药］吉林参、五味子、麦冬、山萸肉、牡蛎、龙齿。

2.中成药

（1）气雾剂中成药

①宽胸气雾剂（檀香、草拔、良姜、冰片、细辛），每次舌下喷雾1〜2次，适

用于本病伤心有寒者。

②寒性伤心气雾剂：由肉桂、香附等组成，每次舌下喷雾1〜2次，适用于本

病伤心有寒者。

③热性伤心喷雾剂：由牡丹皮、川芳等组成，每次舌下喷雾1〜2次，适用于

本病伤心有热者。

（2）口服中成药

①苏冰滴丸（苏合香、冰片），舌下含服2〜4片。适用于寒凝气滞型。

②冠心苏合丸（苏合香、檀香、青木香、龙脑，乳香、朱砂），舌下含服1〜2

粒，适用于本病伤心有寒者。

③速效救心丸：由川茸、冰片等组成，每次4〜6丸，适用于本病伤心有瘀者。

④复方丹参滴丸：每次10粒，每日3次，适用于本病伤心有瘀者。

（3）静脉制剂中成药

①川茸嗪注射液：每支40ml,每次40ml〜120ml加入10%葡萄糖注射液250ml

静脉滴注，适用于本病伤心有瘀者。

②复方丹参注射液：2〜4ml肌肉注射或1（）〜20ml加入1（）%葡萄糖注射液500ml

静脉滴注，适用于本病伤心有瘀者。

三、西医治疗

（一）抢救原则是：快速冷静止痛，早期心电图监护，防治威逼生命的心律

失常，挽救濒死心肌，防止梗死范围扩大，爱护和维持心功能，防治各种并发症。

（二）监护

病人一律收住冠心病监护室，连续心电监护，定期监测血压，心率，脉搏，

呼吸等生命指标。有心力衰竭或休克并发症者，可用漂移导管进行血流淌力学监

测。

（三）快速止痛

可选用下列药物：①哌替噬50〜lOOmg,肌内注射。本药对迷走神经兴奋作

用较小，故适用于下壁梗死合并心动过缓或传导阻滞者。②吗啡5〜10mg,皮下

注射。该药的主要副作用是低血压和呼吸抑制。低血压时可静脉补液和下肢抬高;

呼吸抑制时可赐予纳洛酮0.4〜2.0mg静脉注射。这两种药物，必要时可在I〜2h

后重复应用。

（四）再灌注心肌

心肌再灌注疗法可极有效地解除难受。起病3〜6h最多在12h内，使闭塞的

冠状动脉再通，心肌得到再灌注，面临坏死的心肌可能得以存活或使坏死的范围

缩小，对梗死后心肌重塑有利、改善预后，是一种主动的治疗措施。

1.溶栓治疗

（1）适应证。①持续胸痛30min以上，硝酸甘油无效；②相邻两个或两个

以上导联ST段抬高（胸导联20.2mV,肢导联NO.lmV）；③发病在6h以内（如

超过6h,但仍有持续胸痛和ST段抬高，也可考虑）；④年龄在75岁以内。

（2）禁忌证。①近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血、痔疮、出血倾

向）；②严峻高血压或不能除外主动脉夹层者；③有出血性脑卒中或半年内有缺

血性脑卒中病史者；④曾穿刺过，不易压迫止血的深部动脉；⑤血液增生不良，

血小板削减或严峻肝肾功能不全。

（3）常用药物。常用药物有尿激酶、链激能和重组组织型纤溶酶原激活剂

（rt-PA）o

（4）溶栓方法。先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。

方法有：①尿激酶，100万〜150万U加入10%葡萄糖液100ml在30min内静脉

滴入；②链激酶皮试阴性后，以150万U加生理盐水100ml内，在1h内静冰滴

入；③rt-PAl5mg静脉注射，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再滴

注35mgo用rt-PA前先予卅嗦5000U静脉滴注，用药后接着以肝素每小时700-

1000U持续静脉滴注48h,以后改为低分子肝素7500U皮下注射，每12h给药1

次，连用3〜5d,用药期间要留意出血倾向。如运用链激酶，可在用药前静林赐

予地塞米松3〜5mg,预防过敏反应。除应用rt-PA必需应用肝素外，采纳其他溶

栓药物后也应复查凝血时间，待复原到正常值的1.5~2倍时,用肝素5（）（）-l（）（）0U/h

静脉滴注，以后依据凝血时间调整剂量，使保持在正常值的1.5〜2倍，5d后停用。

治疗后服阿司匹林，0.3g/d,3d后改为75〜150mg,1次/d,长期服用。

（5）冠脉再通指标。临床指标如下：①胸痛2h内快速减轻或消逝；②心电

图抬高的ST段在2h内回降＞50%；③血清CPK-MB峰值前提（于发病后14h

内出现）；④2h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、舒张晚期室性

早搏、室性心动过速和心室抖动、严峻窦性心动过缓伴血压下降。

依据冠脉造影干脆推断，符合下述两级（T1MI2）以上为血管再通：（）级，

指无再灌注或闭塞远端无血流；I级，指造影剂部分通过闭塞部位，梗死区供血

冠脉充盈不完全；II级，指部分再灌注或造影剂能完全充盈冠脉远端，但造影剂

进入和清除的速度较完全正常的冠脉为慢；HI级，指完全再灌注，造影剂在冠脉

内能快速充盈和清除。

（6）主要并发症及处理。

1）出血。最严峻为脑出血，故溶栓过程应进行血凝监测，溶栓前配簇新血

备用。

2）再灌注心律失常。溶栓过程备利多卡因和阿托品待急用，并备好电复律

除颤设备。

-3）链激酶过敏反应。轻度发热、皮疹不必终止治疗；发生严峻过敏性休克,

应马上停止用药，按过敏性休克抢救。

2.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经溶栓治疗，冠状动脉再通后乂再堵塞

或虽再通仍有严峻狭窄者，如无禁忌可紧急施行补救性PTCA及支架植入术。否

则应于急性心肌死后15d左右施行心脏介入治疗。

3.紧急主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG）溶栓治疗未再通，PCI

失败或不相宜施行PCI的患者，宜在6〜8h内施行CABGo

（五）心律失常治疗

1.快速性心律失常发生心室抖动或持续多形性室性心动过速时，尽快采

纳非同步或同步直流电除颤或复律。室性心动过速药物治疗不满足时，也应及早

用同步直流电复律。发生室性早搏或室性心动过速，首选利多卡因50〜lOOmg静

脉注射，每5〜lOmin重复1次。直至心律失常消逝或总量达300mg为止。然后

以1〜3mg/min静脉滴注维持24〜48h,状况稳定后改用美西律或胺碘酮口服,室

上性快速心律失常用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等药

物治疗不能限制时，可考虑用同步直流电转复治疗。

2.缓慢性心律失常对缓慢性心律失常可用阿托品0.5〜Img肌内注射或静

脉注射；房室传导阻滞发展到其次度或第三度，伴有血流淌力学障碍者易用人工

心脏起搏器做临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消逝后撤除。

（六）心力衰竭治疗

主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或派替噬）和利尿剂为主，亦可选

用血管扩张剂，血压偏低者加用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注。右心室梗死者慎

用利尿剂，伴有低血压的右室梗死病人适当扩容治疗。洋地黄制剂可能引起室性

心律失常宜慎用。梗死24h后如有心脏扩大、快速心房抖动而心力衰竭仍未限制

者，可给半量洋地黄。

（七）心源性休克治疗

1.补充血容量估计有血容量不足或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右

旋糖酎40或5%〜10%葡萄糖液静脉滴注,输液后如中心静脉压上升至18cmhH2O

或肺楔压在15〜18mmHg,则应减慢或停止补液。在右心室梗死，中心静脉压增

高未必是补充血容量的禁忌证。

2.应用升压药物补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量

正常时，提示四周血管张力不足，可用多巴胺起始剂量3〜5ug/（kg-min）静

脉滴注，或去甲肾上腺素2〜8ug/min,亦可选用多巴酚丁胺，起始剂量3〜10"

g/（kg•min）o

3.应用血管扩张剂经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增

高，心排血量低或四周血管显著收缩以致四肢厥冷并用发绡时,硝普钠15Pg/min

起先，每5min渐渐增量至PCW