卫生院院院感制度

PAGE卫生院院院感制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体工作人员、患者及探视者。（三）定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定我院医院感染管理的规章制度、工作规范并组织实施。根据《医院感染管理办法》等有关规定，定期对医院感染管理工作进行评估，持续改进医院感染管理工作。研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院发生的医院感染事件进行调查、分析、提出控制措施，并组织实施。负责全院各级各类人员医院感染管理知识和技能的培训、考核。定期召开会议，讨论、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.医院感染管理科职责：负责拟定医院感染管理工作计划、制度、流程，并组织实施、监督和评价。负责医院感染病例监测、报告和管理，定期对医院感染情况进行分析、总结，向医院感染管理委员会报告，并向全院通报。负责医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物临床应用监测等工作，对监测结果进行分析、评价，提出改进措施。负责医院感染暴发事件的调查、分析、控制和报告，配合相关部门进行调查处理。负责对全院工作人员进行医院感染管理知识和技能培训、考核，指导临床科室开展医院感染预防与控制工作。负责对消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、储存、使用等进行监督管理。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长及本科室监控医师、监控护士为成员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施。负责对本科室工作人员进行医院感染管理知识培训，督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。负责本科室医院感染病例的监测、报告和管理，及时发现医院感染病例，分析感染原因，采取有效措施进行控制。负责本科室环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作，对监测结果进行分析、评价，提出改进措施。负责本科室医疗废物的分类收集、存放和转运管理，防止医疗废物泄漏、扩散。定期向医院感染管理科报告本科室医院感染管理工作情况，积极配合医院感染管理科开展各项工作。三、医院感染监测（一）病例监测1.全院临床科室应开展医院感染病例监测，及时发现医院感染病例。2.主管医生发现医院感染病例后，应在24小时内报告本科室医院感染管理小组组长，科室医院感染管理小组组长应在接到报告后及时组织调查、分析感染原因，并采取有效措施进行控制。同时，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。3.医院感染管理科应定期对医院感染病例进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染发病率、感染部位、感染病原体等情况，并向全院通报。4.医院应开展医院感染漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。发现漏报病例应及时补报，并分析原因，采取改进措施。（二）环境卫生学监测1.医院感染管理科应定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、医疗用水等。2.监测频率：手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、血液透析室等重点科室每月进行1次环境卫生学监测。其他科室每季度进行1次环境卫生学监测。3.监测方法及标准：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）等相关标准执行。4.对监测结果进行分析、评价，当监测结果不符合标准要求时，应及时查找原因，采取有效措施进行整改，直至符合要求。（三）消毒灭菌效果监测1.医院感染管理科应定期对消毒灭菌效果进行监测，包括使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等。2.监测频率：使用中的消毒剂、灭菌剂每季度进行1次有效成分含量监测，同时进行染菌量监测。消毒器械每季度进行1次消毒效果监测。一次性使用医疗用品每批进行抽样监测。3.监测方法及标准：按照《消毒技术规范》等相关标准执行。4.对监测结果进行分析、评价,当监测结果不符合标准要求时，应及时查找原因，采取有效措施进行整改，直至符合要求。同时，应对不合格产品进行追溯，查明来源，采取相应措施进行处理。（四）抗菌药物临床应用监测1.医院感染管理科应定期对全院抗菌药物临床应用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等。收集临床微生物标本送检情况、抗菌药物使用品种、剂量、疗程、联合用药情况等信息。2.监测频率：每月进行1次抗菌药物临床应用情况统计分析。3.对监测结果进行分析、评价，对抗菌药物使用不合理情况进行及时反馈和干预。定期向临床科室通报抗菌药物临床应用监测结果，指导临床合理使用抗菌药物。4.医院应根据抗菌药物临床应用监测结果，制定抗菌药物临床应用管理措施，控制抗菌药物不合理使用，降低细菌耐药率。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离制度和操作规程，并严格执行。2.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，认真落实手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。3.医院应根据诊疗需要，合理划分诊疗区域，清洁区、污染区、感染区应严格分开，并有明显标识。4.病房应保持通风良好，定期进行空气消毒。地面、物体表面应保持清洁，每天进行湿式清扫，遇污染时及时进行消毒。5.医疗器械、器具和物品应根据其危险性分类进行消毒或灭菌。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。6.一次性使用医疗用品应严格按照规定采购、储存、使用，用后及时毁形、分类收集、集中处理，禁止重复使用和回流市场。7.医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》等相关规定进行分类收集、存放、转运和处置，防止医疗废物泄漏、扩散，严禁将医疗废物混入生活垃圾。（二）无菌技术操作1.医务人员应熟练掌握无菌技术操作规程，严格遵守无菌原则，确保医疗操作的无菌环境。2.在进行手术、侵入性操作、注射、换药等无菌操作时，应在符合无菌要求的环境下进行，使用合格的无菌医疗器械、器具和物品。3.手术器械、敷料等应严格按照规定进行消毒灭菌，手术过程中应严格遵守无菌操作原则，防止手术切口感染。4.侵入性操作如中心静脉置管、气管插管、导尿等应严格掌握适应证，规范操作流程，加强局部护理，预防感染发生。（三）隔离预防1.医院应根据疾病传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。2.对确诊或疑似感染经空气传播疾病、经飞沫传播疾病、经接触传播疾病的患者，应分别安置在单人隔离病房或同种病原体感染的患者可安置在同一房间。3.医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确使用个人防护用品，如口罩、手套、护目镜、隔离衣等，防止交叉感染。4.隔离病房应定期进行消毒，患者出院或转院后，应进行终末消毒。（四）医疗废物管理1.医院应建立健全医疗废物管理制度，明确各部门、各岗位在医疗废物管理中的职责。2.医疗废物应分类收集，使用专用包装袋、容器，并有明显的警示标识。3.医疗废物暂存处应符合卫生要求，定期进行清洁、消毒，防止污染环境。4.医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，做好交接登记，记录内容应包括医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、处置方法等。5.禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物，禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。五、医务人员职业防护（一）职业暴露防护制度1.医院应建立医务人员职业暴露防护制度，明确职业暴露的定义、报告流程、处理措施等。2.医务人员在工作中应注意做好个人防护，避免职业暴露的发生。如在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物等操作时，应戴手套、口罩、护目镜等防护用品。3.一旦发生职业暴露，应立即采取应急处理措施，如局部处理、报告、评估、预防用药等，并及时填写职业暴露登记表，上报医院感染管理科。4.医院感染管理科应及时对职业暴露情况进行调查、分析，根据暴露源的种类、暴露程度等进行评估，确定是否需要采取进一步的预防措施，如预防用药等，并跟踪观察暴露者的健康状况。（二）职业健康监测与管理1.医院应为医务人员提供必要的职业健康防护用品，并定期进行更新和维护。2.医院应定期组织医务人员进行职业健康体检，建立个人职业健康档案，及时发现和处理职业健康问题。3.对接触有毒、有害、放射性物质等的医务人员，应根据国家有关规定进行相应的职业健康监护，如定期进行职业病筛查等。4.医院应根据职业健康监测结果，采取相应的措施保护医务人员的健康，如调整工作岗位、提供必要的治疗和康复等。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科应根据医院实际情况，制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容应包括医院感染管理法律法规、规章制度、医院感染预防与控制知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、职业防护等。3.培训对象应包括全院各级各类工作人员，重点是新入职人员、临床一线工作人员、医院感染管理专（兼）职人员等。（二）培训实施1.根据培训计划，采用多种培训方式进行培训，如集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析、网络培训等。2.培训应注重理论与实践相结合，提高培训效果。培训结束后，应对培训人员进行考核，考核成绩应纳入个人绩效考核。3.医院感染管理科应定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和培训内容，不断提高培训质量。（三）教育宣传1.医院应通过多种形式开展医院感染管理知识的宣传教育活动，如发放宣传资料、举办宣传栏、开展专题讲座等，提高全院工作人员和患者对医院感染预防与控制的认识。2.对患者及家属进行医院感染预防与控制知识的宣传教育，指导患者及家属正确配合医院做好感染预防工作，如保持良好的个人卫生习惯、遵守医院探视制度等。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科应定期对全院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范执行情况、医疗废物管理情况等。2.监督检查可采用日常检查、定期检查、专项检查等方式进行，检查结果应及时反馈给被检查科室，并提出整改意见。3.对监督检查中发现的问题，医院感染管理科应跟踪整改情况，确保问题得到